Étude pour déterminer si le midazolam-mépéridine-dexmédétomidine est supérieur au midazolam-mépéridine pour la sédation pendant la CPRE (DEMMER)

Par rapport à l'endoscopie gastro-intestinale haute, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) prend plus de temps à réaliser et cause plus d'inconfort aux patients. Dans la CPRE, les benzodiazépines seules ou en association avec des opioïdes sont couramment utilisées pour le contrôle de la douleur et la sédation.

Parmi les différentes benzodiazépines, il a été démontré que le midazolam, qui est hydrosoluble, agit plus rapidement et est meilleur en termes d'amnésie antérograde et d'effet sédatif que les autres médicaments. Comme le midazolam a un antagoniste approprié (le flumazénil), des mesures rapides peuvent être prises en cas de situations telles que l'hypopnée.

Comme il a été rapporté que le midazolam augmentait l'effet sédatif et le niveau de satisfaction des patients lorsqu'il était utilisé en association avec un opioïde (mépéridine), une combinaison de midazolam et de mépéridine a été le régime le plus largement utilisé jusqu'à présent. L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy recommande une combinaison de midazolam et de mépéridine comme schéma standard pour induire une sédation lors d'une endoscopie gastro-intestinale supérieure et inférieure.

Plusieurs études ont cependant rapporté que le midazolam seul ou l'association midazolam et mépéridine était insuffisant pour induire l'effet sédatif (47-80%). De plus, le midazolam présente l'inconvénient de produire parfois une réponse paradoxale, ce qui rend la réalisation de la procédure impossible.

Dans de nombreuses études, le propofol, qui est préféré comme alternative au midazolam, s'est récemment révélé supérieur au midazolam en termes d'effet sédatif, car il ne provoque pas d'effets indésirables.

Parce que le propofol provoque par intermittence une insuffisance respiratoire grave et n'a pas d'antagoniste, cependant, les cliniciens se sentent accablés par l'utilisation du propofol, raison pour laquelle il n'est pas largement utilisé. De plus, des spécialistes en anesthésie ainsi que des assistants expérimentés qui ont reçu une éducation et une formation pertinentes doivent être disponibles, et tous les outils nécessaires pour traiter rapidement les complications cardiopulmonaires doivent être à portée de main, ce qui réduit l'utilité du propofol dans la pratique clinique.

L'effet sédatif de la dexmédétomidine, récepteur α2 adrénergique sélectif, est cependant proportionnel à sa dose, il permet donc une injection continue et permet de réduire la dose d'opioïde nécessaire à la sédation lorsqu'elle est utilisée pour la sédation. Il a été rapporté que la dexmédétomidine maintenait un niveau de sédation approprié et influençait moins la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène et la réponse des voies respiratoires. En raison de ces avantages, plusieurs études récentes ont rapporté que la dexmédétomidine peut être efficace pour la sédation pendant les procédures gastro-intestinales supérieures et inférieures.

Une association de dexmédétomidine et de midazolam a été étudiée dans des essais récents sur des animaux et dans des essais cliniques, et son effet synergique a été démontré dans plusieurs études.

Dans un essai sur des animaux utilisant des rats, Boehm et al. ont rapporté que le midazolam augmentait l'effet analgésique dose-dépendant de la dexmédétomidine lorsqu'il était utilisé en association avec la dexmédétomidine. Bol et al. ont rapporté que l'administration combinée de dexmédétomidine et de midazolam augmentait l'effet sédatif tout en réduisant les événements cardiovasculaires indésirables de manière plus significative qu'avec une administration unique.

De plus, dans une étude sur des rats, Salonen et al. ont démontré l'effet synergique de l'association des deux médicaments et que le flumazénil antagonise l'association des deux médicaments de manière dose-dépendante.

Dans l'un des essais cliniques représentatifs, Bergese et al. ont comparé une combinaison de dexmédétomidine et de midazolam à un schéma posologique de midazolam seul chez 55 patients ayant subi une intubation fibreuse éveillée (AFOI).

Bien qu'il n'y ait pas eu de différence hémodynamique entre les deux groupes, le régime combiné a eu un meilleur effet sédatif, a entraîné un niveau de satisfaction plus élevé chez les patients et a entraîné moins d'événements indésirables que le régime unique.

Par ailleurs, dans une étude sur des patients ayant subi une chirurgie cardiovasculaire, Dasta et al. ont rapporté que l'utilisation de la dexmédétomidine en association avec un schéma de sédation standard diminuait la mortalité et réduisait la durée de la ventilation mécanique et le coût. Entendu et al. ont rapporté que l'administration combinée de midazolam et de dexmédétomidine avait un effet sédatif suffisant sur les patients ayant subi une IRM sans événement indésirable. Dans l'étude de Heard et al., cependant, dans laquelle les sujets étaient des enfants, le propofol a été utilisé comme médicament témoin au lieu du midazolam.

Jusqu'à présent, aucune étude n'a rapporté l'effet de l'administration combinée de dexmédétomidine et de midazolam dans l'endoscopie gastro-intestinale, y compris dans la CPRE. Compte tenu de l'effet synergique des deux médicaments et de l'utilité de la dexmédétomidine en endoscopie, de telles études sont nécessaires de toute urgence.

Bien que l'étude de Muller et al. n'était pas sur l'effet de l'administration combinée, c'est la seule étude qui a étudié l'effet sédatif de la dexmédétomidine dans la CPRE.

Dans l'étude de Muller et al. sur 26 patients ayant subi une CPRE (dont 12 ont reçu de la dexmédétomidine et 14 du propofol), ils ont rapporté que l'effet de la sédation et du contrôle de la douleur était plus faible dans le groupe dexmédétomidine que dans le groupe propofol (RR : 2,71/9,42 et NST : 1,85 /1.42, respectivement), et que l'instabilité hémodynamique était élevée dans le groupe dexmédétomidine sur la base de la pression artérielle moyenne et de la fréquence cardiaque des sujets.

L'étude de Muller et al. avait cependant des limites, en ce sens que la dose de dexmédétomidine était inférieure à celle d'autres études et que l'échelle de l'étude était petite. Par ailleurs, bien que la pression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque aient été plus faibles dans le groupe dexmédétomidine que dans le groupe propofol, aucune diminution cliniquement significative de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque n'a été observée.

De plus, le propofol, qui était utilisé dans le groupe témoin, peut imposer une lourde charge par rapport à son effet dépresseur respiratoire du fait de l'absence d'antagoniste (le flumazénil), contrairement au midazolam, comme décrit précédemment, qui agit plus rapidement et nécessite une aide expérimentée. personnel; et parce que l'utilité et la fréquence d'utilisation du propofol dans la pratique clinique sont faibles. De plus, comme l'étude de Muller et al. concernait l'administration unique de dexmédétomidine, la comparaison de l'administration combinée de dexmédétomidine et de midazolam avec l'administration unique de propofol pour produire l'effet de sédation pourrait entraîner des résultats différents.

En tant que tel, on pense que l'effet sédatif et les effets indésirables de l'administration combinée de dexmédétomidine et de midazolam et de l'administration unique de midazolam chez les patients ayant subi une CPRE devraient être étudiés.

Comme décrit précédemment, le midazolam est considéré comme un médicament de contrôle approprié car il est plus utile que le propofol dans la pratique clinique. De plus, étant donné que la combinaison de dexmédétomidine et de midazolam a un effet synergique sur la sédation, on pense que la combinaison est plus significative que l'administration unique de dexmédétomidine.

De plus, la sécurité cardiovasculaire et respiratoire de l'administration unique de dexmédétomidine et de l'administration combinée de dexmédétomidine et de midazolam, telle que rapportée dans plusieurs études antérieures, s'est révélée satisfaisante dans cette étude.

La question de savoir si cet effet synergique et cette sécurité seront également observés dans l'endoscopie gastro-intestinale, en particulier dans la CPRE, sera étudiée plus avant ; et comme il n'existe pas encore d'étude portant sur l'administration combinée de dexmédétomidine et de midazolam chez des patients subissant une CPRE, cette étude peut être considérée comme significative.