Midazolam-Meperidine-Dexmedetomidine이 ERCP 동안 진정 작용에 대해 Midazolam-Meperidine보다 우수한지 확인하기 위한 연구 (DEMMER)

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 상부위장관 내시경에 비해 시간이 오래 걸리고 환자의 불편감도 크다. ERCP에서 통증 조절 및 진정을 위해 벤조디아제핀 단독 또는 오피오이드와 병용하여 일반적으로 사용됩니다.

다양한 benzodiazepine 약물 중 수용성인 midazolam은 다른 약물보다 더 빨리 작용하고 선행성 기억상실증과 진정효과가 우수한 것으로 나타났다. 미다졸람은 적합한 길항제(플루마제닐)가 있어 저호흡 등의 상황이 발생했을 때 신속한 조치가 가능하다.

미다졸람은 오피오이드(메페리딘)와 병용 시 진정 효과와 환자의 만족도를 높이는 것으로 보고되어 지금까지 미다졸람과 메페리딘의 병용 요법이 가장 널리 사용되어 왔다. 미국소화기내시경학회(American Society for Gastrointestinal Endoscopy)는 상부 및 하부 위장관 내시경 검사에서 진정 유도를 위한 표준 요법으로 midazolam과 meperidine의 조합을 권장합니다.

그러나 여러 연구에서 midazolam 단독 또는 midazolam과 meperidine의 병용은 진정효과를 유도하기에는 불충분하다고 보고하였다(47-80%). 게다가, midazolam은 때때로 역설적인 반응을 일으켜 절차의 수행을 불가능하게 만드는 단점이 있습니다.

최근 많은 연구에서 midazolam의 대안으로 선호되는 propofol이 부작용을 일으키지 않아 진정효과 측면에서 midazolam보다 우수한 것으로 밝혀졌다.

그러나 프로포폴은 간헐적으로 중증의 호흡부전을 일으키고 길항제가 없기 때문에 프로포폴이 널리 사용되지 않는 프로포폴의 사용에 부담을 느끼고 있다. 또한 관련 교육과 훈련을 받은 마취과 전문의와 숙련된 조교가 있어야 하고, 심폐합병증을 신속하게 처리하기 위해 필요한 모든 도구를 갖추고 있어야 하므로 임상에서 프로포폴의 효용성은 떨어진다.

그러나 선택적 α2 아드레날린성 수용체인 덱스메데토미딘의 진정효과는 용량에 비례하므로 지속적인 주사가 가능하고 진정에 사용 시 진정에 필요한 오피오이드 용량을 줄일 수 있다. 덱스메데토미딘은 적절한 수준의 진정을 유지하고 호흡률, 산소 포화도 및 기도 반응에 덜 영향을 미치는 것으로 보고되었습니다. 이러한 장점으로 인해 최근 여러 연구에서는 덱스메데토미딘이 상부 및 하부 위장관 시술 시 진정에 효과적일 수 있다고 보고하였다.

덱스메데토미딘과 미다졸람의 병용은 최근 동물실험 및 임상시험에서 조사되었으며 여러 연구에서 시너지 효과가 나타났다.

쥐를 이용한 동물 실험에서 Boehm et al. 미다졸람은 덱스메데토미딘과 병용했을 때 덱스메데토미딘의 용량 관련 진통 효과를 증가시켰다고 보고되었습니다. Bol et al. 덱스메데토미딘과 미다졸람의 병용투여는 단일투여보다 심혈관계 이상반응을 유의하게 감소시키면서 진정효과를 증가시켰다고 보고하였다.

또한 쥐에 대한 연구에서 Salonen et al. 두 약물 조합의 시너지 효과와 flumazenil이 두 약물의 조합을 용량 의존적으로 길항한다는 것을 입증했습니다.

대표적인 임상시험 중 하나인 Bergese et al. 각성 섬유증 삽관(AFOI)을 받은 55명의 환자에서 dexmedetomidine과 midazolam의 조합을 midazolam 단독 요법과 비교했습니다.

두 그룹 사이에 혈역학적 차이는 없었지만 병용 요법은 진정 효과가 더 좋았고, 환자들 사이에서 더 높은 수준의 만족도를 가져왔으며, 단일 요법보다 부작용이 더 적었습니다.

또한 심혈관 수술을 받은 환자에 대한 연구에서 Dasta et al. 표준 진정 요법과 함께 dexmedetomidine을 사용하면 사망률이 감소하고 기계 환기 기간과 비용이 감소한다고 보고했습니다. Heardet al. Midazolam과 dexmedetomidine의 병용투여는 이상반응 없이 MRI를 시행한 환자에게 충분한 진정효과가 있다고 보고하였다. 그러나 소아를 대상으로 한 Heard 등의 연구에서는 midazolam 대신 propofol을 대조약으로 사용하였다.

지금까지 ERCP를 포함한 위장관 내시경 검사에서 덱스메데토미딘과 미다졸람의 병용투여 효과에 대한 연구는 보고된 바 없다. 두 약제의 시너지 효과와 내시경 검사에서 dexmedetomidine의 유용성을 고려할 때 이러한 연구가 절실히 필요하다.

Muller et al. 병용투여에 대한 효과는 없었으며, ERCP에서 dexmedetomidine의 진정효과를 조사한 유일한 연구이다.

Muller 등의 연구에서. ERCP를 시행한 26명의 환자(dexmedetomidine 12명, propofol 14명)를 대상으로 하여 dexmedetomidine군이 propofol군보다 진정 및 통증 조절 효과가 약하다고 보고하였다(RR: 2.71/9.42 및 NNT: 1.85). /1.42, 각각), 피험자의 평균 혈압과 심박수를 기준으로 덱스메데토미딘군에서 혈역학적 불안정성이 높았다.

Muller 등의 연구. 그러나 다른 연구에 비해 dexmedetomidine의 용량이 적고 연구 규모가 작다는 한계가 있었다. 또한 평균 혈압과 심박수는 dexmedetomidine군이 propofol군보다 낮았으나 임상적으로 유의한 혈압과 심박수의 감소는 관찰되지 않았다.

또한 대조군에서 사용된 프로포폴은 앞서 기술한 미다졸람과 달리 작용이 빠르고 숙련된 조력자가 필요한 길항제(플루마제닐)가 없기 때문에 호흡억제 효과에 큰 부담이 될 수 있다. 직원; 임상에서 프로포폴의 유용성과 사용빈도가 낮기 때문이다. 또한, Muller et al. 덱스메데토미딘 단독 투여에 대한 것이므로, 진정 효과를 내기 위한 덱스메데토미딘과 미다졸람의 병용 투여와 프로포폴의 단일 투여를 비교하면 다른 결과가 나올 수 있다.

따라서 ERCP를 시행한 환자에서 dexmedetomidine과 midazolam 병합투여와 midazolam 단독투여에 따른 진정효과 및 이상반응에 대한 연구가 필요하다고 판단된다.

앞서 기술한 바와 같이, midazolam은 임상에서 propofol보다 유용하기 때문에 대조약으로 적합하다고 판단된다. 또한, 덱스메데토미딘과 미다졸람의 병용은 진정 작용에 시너지 효과가 있으므로 덱스메데토미딘 단독 투여보다 병용이 더 의미 있는 것으로 여겨진다.

또한, 이전의 여러 연구에서 보고된 바와 같이 덱스메데토미딘 단독 투여 및 덱스메데토미딘과 미다졸람의 병용 투여의 심혈관 및 호흡기 안전성은 본 연구에서 만족스러운 것으로 나타났다.

이러한 시너지 효과와 안전성이 위장관 내시경, 특히 ERCP에서도 나타날 수 있는지 여부는 추가로 조사될 예정입니다. 아직까지 ERCP를 시행 중인 환자에서 덱스메데토미딘과 미다졸람의 병용투여에 대해 조사한 연구는 없기 때문에 본 연구의 의미가 있다고 할 수 있다.