Badanie w celu ustalenia, czy midazolam-meperydyna-deksmedetomidyna jest lepsza od midazolamu-meperydyny w sedacji podczas ECPW (DEMMER)

W porównaniu z endoskopią górnego odcinka przewodu pokarmowego, wykonanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) zajmuje więcej czasu i powoduje większy dyskomfort u pacjentów. W ERCP benzodiazepina sama lub w połączeniu z opioidem jest powszechnie stosowana do kontroli bólu i sedacji.

Spośród różnych leków benzodiazepinowych wykazano, że midazolam, który jest rozpuszczalny w wodzie, działa szybciej i jest lepszy pod względem amnezji następczej i działania uspokajającego niż inne leki. Ponieważ midazolam ma odpowiedniego antagonistę (flumazenil), można szybko podjąć działania w przypadku wystąpienia np. spłycenia oddechu.

Ponieważ donoszono, że midazolam zwiększa efekt uspokajający i poziom zadowolenia pacjentów, gdy jest stosowany w połączeniu z opioidem (meperydyną), połączenie midazolamu i meperydyny było dotychczas najczęściej stosowanym schematem leczenia. American Society for Gastrointestinal Endoscopy zaleca połączenie midazolamu i meperydyny jako standardowego schematu wywoływania sedacji w endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

W kilku badaniach stwierdzono jednak, że sam midazolam lub połączenie midazolamu i meperydyny było niewystarczające do wywołania efektu sedacji (47-80%). Poza tym midazolam ma tę wadę, że czasami wywołuje reakcję paradoksalną, co uniemożliwia wykonanie zabiegu.

W wielu badaniach preferowany jako alternatywa dla midazolamu propofol okazał się ostatnio lepszy od midazolamu pod względem działania sedatywnego, ponieważ nie powoduje działań niepożądanych.

Ponieważ propofol sporadycznie powoduje poważną niewydolność oddechową i nie ma antagonisty, klinicyści czują się obciążeni stosowaniem propofolu, przez co nie jest on powszechnie stosowany. Ponadto dostępni powinni być anestezjolodzy oraz doświadczony personel asystujący, posiadający odpowiednie wykształcenie i przeszkolenie, a także wszelkie narzędzia potrzebne do szybkiego postępowania z powikłaniami krążeniowo-oddechowymi, co zmniejsza przydatność propofolu w praktyce klinicznej.

Działanie sedatywne deksmedetomidyny, selektywnego receptora α2-adrenergicznego, jest jednak proporcjonalne do jej dawki, a więc pozwala na ciągłe wstrzykiwanie i umożliwia zmniejszenie dawki opioidu potrzebnej do sedacji, gdy jest stosowana do sedacji. Stwierdzono, że deksmedetomidyna utrzymuje właściwy poziom sedacji i w mniejszym stopniu wpływa na częstość oddechów, wysycenie tlenem i reakcję dróg oddechowych. Ze względu na te zalety w kilku ostatnich badaniach wykazano, że deksmedetomidyna może być skuteczna w sedacji podczas zabiegów na górnym i dolnym odcinku przewodu pokarmowego.

Kombinacja deksmedetomidyny i midazolamu była badana w ostatnich badaniach na zwierzętach oraz w badaniach klinicznych, a jej działanie synergistyczne wykazano w kilku badaniach.

W badaniu na zwierzętach na szczurach Boehm i in. donieśli, że midazolam zwiększa zależne od dawki działanie przeciwbólowe deksmedetomidyny, gdy jest stosowany w połączeniu z deksmedetomidyną. Bol i in. donieśli, że jednoczesne podawanie deksmedetomidyny i midazolamu zwiększyło efekt uspokajający, jednocześnie zmniejszając niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe bardziej znacząco niż przy pojedynczym podaniu.

Ponadto w badaniu na szczurach Salonen i in. wykazali synergiczny efekt połączenia dwóch leków i że flumazenil antagonizuje połączenie dwóch leków w sposób zależny od dawki.

W jednym z reprezentatywnych badań klinicznych Bergese i in. porównali połączenie deksmedetomidyny i midazolamu ze schematem samego midazolamu u 55 pacjentów poddanych intubacji zwłóknieniowej w stanie czuwania (AFOI).

Chociaż nie było różnicy hemodynamicznej między dwiema grupami, schemat łączony miał lepszy efekt uspokajający, skutkował wyższym poziomem satysfakcji wśród pacjentów i prowadził do mniejszej liczby zdarzeń niepożądanych niż schemat pojedynczy.

Poza tym w badaniu na pacjentach poddanych zabiegom kardiochirurgicznym Dasta i wsp. donieśli, że zastosowanie deksmedetomidyny w połączeniu ze standardowym schematem sedacji zmniejszyło śmiertelność i skróciło czas wentylacji mechanicznej oraz koszty. Heard i in. donieśli, że połączone podawanie midazolamu i deksmedetomidyny miało wystarczający efekt uspokajający u pacjentów, którzy przeszli MRI bez działań niepożądanych. Jednak w badaniu Hearda i wsp., w którym uczestnikami były dzieci, zamiast midazolamu jako lek kontrolny zastosowano propofol.

Jak dotąd żadne badania nie wykazały wpływu skojarzonego podawania deksmedetomidyny i midazolamu w endoskopii przewodu pokarmowego, w tym w ECPW. Biorąc pod uwagę synergistyczne działanie obu leków oraz przydatność deksmedetomidyny w endoskopii, badania takie są pilnie potrzebne.

Chociaż badanie Mullera i in. nie dotyczyło wpływu podawania skojarzonego, jest to jedyne badanie, w którym oceniano efekt uspokajający deksmedetomidyny w ERCP.

W badaniu Mullera i in. na 26 pacjentach, którzy przeszli ERCP (z których 12 otrzymało deksmedetomidynę, a 14 propofol), stwierdzili, że efekt sedacji i kontroli bólu był słabszy w grupie deksmedetomidyny niż w grupie propofolu (RR: 2,71/9,42 i NNT: 1,85 /1.42, odpowiednio) oraz że niestabilność hemodynamiczna była wysoka w grupie otrzymującej deksmedetomidynę w oparciu o średnie ciśnienie krwi i częstość akcji serca badanych.

Badanie przeprowadzone przez Mullera i in. miał jednak ograniczenia polegające na tym, że dawka deksmedetomidyny była niższa niż w innych badaniach, a skala badania była niewielka. Co więcej, chociaż średnie ciśnienie krwi i częstość akcji serca były niższe w grupie otrzymującej deksmedetomidynę niż w grupie otrzymującej propofol, nie zaobserwowano istotnego klinicznie obniżenia ciśnienia krwi i częstości akcji serca.

Ponadto propofol, który zastosowano w grupie kontrolnej, może być dużym obciążeniem w stosunku do działania depresyjnego na układ oddechowy ze względu na brak antagonisty (flumazenilu), w przeciwieństwie do opisanego wcześniej midazolamu, który działa szybciej i wymaga doświadczonego asystenta. personel; oraz dlatego, że przydatność i częstość stosowania propofolu w praktyce klinicznej jest niewielka. Ponadto, jak wynika z badań Mullera i in. dotyczyła pojedynczego podania deksmedetomidyny, porównanie jednoczesnego podania deksmedetomidyny i midazolamu z pojedynczym podaniem propofolu w celu uzyskania efektu uspokajającego może dać różne wyniki.

W związku z tym uważa się, że należy zbadać efekt sedacji i zdarzenia niepożądane łącznego podawania deksmedetomidyny i midazolamu oraz pojedynczego podania midazolamu pacjentom, którzy przeszli ERCP.

Jak opisano wcześniej, midazolam jest uważany za odpowiedni jako lek kontrolny, ponieważ jest bardziej użyteczny niż propofol w praktyce klinicznej. Ponadto, ponieważ kombinacja deksmedetomidyny i midazolamu ma synergiczny wpływ na uspokojenie polekowe, uważa się, że kombinacja ta ma większe znaczenie niż pojedyncze podanie deksmedetomidyny.

Ponadto, bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe i oddechowe pojedynczego podawania deksmedetomidyny i łącznego podawania deksmedetomidyny i midazolamu, jak opisano w kilku poprzednich badaniach, zostało wykazane jako zadowalające w tym badaniu.

To, czy ten efekt synergiczny i bezpieczeństwo będzie również obserwowane w endoskopii przewodu pokarmowego, szczególnie w ECPW, będzie dalej badane; a ponieważ nie ma jeszcze badania, które oceniałoby łączne podawanie deksmedetomidyny i midazolamu pacjentom poddawanym ERCP, badanie to można uznać za znaczące.