Studie för att avgöra om midazolam-meperidin-dexmedetomidin är överlägset midazolam-meperidin för sedering under ERCP (DEMMER)

Jämfört med övre gastrointestinala endoskopi tar endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) längre tid att utföra och orsakar mer obehag för patienterna. I ERCP används bensodiazepin ensamt eller i kombination med opioid för smärtkontroll och sedering.

Av de olika bensodiazepinläkemedlen har midazolam, som är vattenlösligt, visat sig verka snabbare och vara bättre vad gäller anterograd amnesi och dess sederande effekt än andra läkemedel. Eftersom midazolam har en lämplig antagonist (flumazenil), kan omedelbara åtgärder vidtas vid sådana situationer som hypopné.

Eftersom midazolam rapporterades öka den sederande effekten och nivån av tillfredsställelse hos patienter när det används i kombination med opioid (meperidin), har en kombination av midazolam och meperidin varit den mest använda behandlingen hittills. American Society for Gastrointestinal Endoscopy rekommenderar en kombination av midazolam och meperidin som en standardregim för att inducera sedering vid övre och nedre gastrointestinala endoskopi.

Flera studier rapporterade dock att midazolam ensamt eller kombinationen av midazolam och meperidin var otillräckligt för att inducera den sederande effekten (47-80%). Dessutom har midazolam nackdelen att ibland ge ett paradoxalt svar, vilket gör det omöjligt att utföra proceduren.

I många studier har propofol, som föredras som ett alternativ till midazolam, nyligen visat sig vara överlägsen midazolam när det gäller dess sederande effekt, eftersom det inte orsakar biverkningar.

Eftersom propofol intermittent orsakar allvarlig andningssvikt och inte har någon antagonist, känner sig dock läkare belastade med användningen av propofol, vilket gör att det inte används i stor utsträckning. Dessutom bör anestesispecialister samt erfaren assistentpersonal som har fått relevant utbildning och träning finnas tillgängliga, och alla verktyg som behövs för att snabbt hantera hjärt-lungkomplikationer bör finnas till hands, vilket minskar användbarheten av propofol i klinisk praxis.

Sedationseffekten av dexmedetomidin, en selektiv α2-adrenerg receptor, är dock proportionell mot dess dos, så det tillåter kontinuerlig injektion och gör det möjligt att minska den opioiddos som behövs för sedering när den används för sedering. Dexmedetomidin rapporterades bibehålla en korrekt nivå av sedering och påverka andningsfrekvensen, syremättnaden och andningsvägarnas reaktion mindre. På grund av dessa fördelar rapporterade flera nya studier att dexmedetomidin kan vara effektivt för sedering under övre och nedre gastrointestinala ingrepp.

En kombination av dexmedetomidin och midazolam undersöktes i nyligen genomförda försök med djur och i kliniska prövningar, och dess synergiska effekt visades i flera studier.

I ett djurförsök med råttor visade Boehm et al. rapporterade att midazolam ökade den dosrelaterade analgetiska effekten av dexmedetomidin när det användes i kombination med dexmedetomidin. Bol et al. rapporterade att kombinerad administrering av dexmedetomidin och midazolam ökade den sederande effekten samtidigt som de minskade kardiovaskulära biverkningar mer signifikant än med en enda administrering.

I en studie på råttor har Salonen et al. visade den synergiska effekten av kombinationen av de två läkemedlen och att flumazenil antagoniserade kombinationen av de två läkemedlen på ett dosberoende sätt.

I en av de representativa kliniska prövningarna, Bergese et al. jämförde en kombination av dexmedetomidin och midazolam med en ensam behandling med midazolam hos 55 patienter som genomgick vaken fibrotisk intubation (AFOI).

Även om det inte fanns någon hemodynamisk skillnad mellan de två grupperna, hade kombinationsregimen en bättre sederande effekt, resulterade i en högre nivå av tillfredsställelse bland patienterna och ledde till färre biverkningar än den enstaka kuren.

Dessutom, i en studie på patienter som genomgick kardiovaskulär kirurgi, Dasta et al. rapporterade att användningen av dexmedetomidin i kombination med en vanlig sederingregim minskade dödligheten och minskade perioden för mekanisk ventilation och kostnaden. Heard et al. rapporterade att kombinerad administrering av midazolam och dexmedetomidin hade en tillräcklig sederande effekt på patienter som hade genomgått MRT utan biverkningar. I studien av Heard et al., där försökspersonerna var barn, användes propofol som kontrollläkemedel istället för midazolam.

Hittills har inga studier rapporterat effekten av kombinationsadministrering av dexmedetomidin och midazolam vid gastrointestinal endoskopi, inklusive vid ERCP. Med tanke på den synergiska effekten av de två läkemedlen och användbarheten av dexmedetomidin vid endoskopi, är sådana studier brådskande nödvändiga.

Även om studien av Muller et al. inte var på effekten av den kombinerade administreringen, det är den enda studien som undersökte sederingseffekten av dexmedetomidin i ERCP.

I studien av Muller et al. på 26 patienter som hade genomgått ERCP (varav 12 fick dexmedetomidin och 14, propofol), rapporterade de att effekten av sedering och smärtkontroll var svagare i dexmedetomidingruppen än i propofolgruppen (RR: 2,71/9,42 och NNT: 1,85 /1,42, respektive), och att den hemodynamiska instabiliteten var hög i dexmedetomidingruppen baserat på försökspersonernas medelblodtryck och hjärtfrekvens.

Studien av Muller et al. hade dock begränsningar genom att dosen av dexmedetomidin var lägre än i andra studier och studiens omfattning var liten. Dessutom, även om medelblodtrycket och hjärtfrekvensen var lägre i dexmedetomidingruppen än i propofolgruppen, observerades ingen kliniskt signifikant minskning av blodtrycket och hjärtfrekvensen.

Dessutom kan propofol, som användes i kontrollgruppen, innebära en tung börda i förhållande till dess deprimerande andningseffekt på grund av frånvaron av en antagonist (flumazenil), till skillnad från midazolam, som beskrivits tidigare, som verkar snabbare och kräver erfaren assistent personal; och eftersom användbarheten och frekvensen av användning av propofol i klinisk praxis är låg. Dessutom, som studien av Muller et al. handlade om engångsadministrering av dexmedetomidin, kan jämförelsen av den kombinerade administreringen av dexmedetomidin och midazolam med den enstaka administreringen av propofol för att ge sederingseffekten resultera i olika resultat.

Som sådan antas det att sederingseffekten och biverkningarna från kombinerad administrering av dexmedetomidin och midazolam och från engångsadministrering av midazolam till patienter som genomgått ERCP bör studeras.

Som beskrivits tidigare anses midazolam vara lämpligt som kontrollläkemedel eftersom det är mer användbart än propofol i klinisk praxis. Dessutom, eftersom kombinationen av dexmedetomidin och midazolam har en synergisk effekt på sedering, anses kombinationen vara mer meningsfull än administrering av enstaka dexmedetomidin.

Dessutom visades den kardiovaskulära och respiratoriska säkerheten vid administrering av enstaka dexmedetomidin och kombinerad administrering av dexmedetomidin och midazolam, som rapporterats i flera tidigare studier, vara tillfredsställande i denna studie.

Huruvida denna synergiska effekt och säkerhet kommer att ses också vid gastrointestinal endoskopi, särskilt vid ERCP, kommer att undersökas ytterligare; och eftersom det ännu inte finns någon studie som har undersökt den kombinerade administreringen av dexmedetomidin och midazolam hos patienter som genomgår ERCP, kan denna studie anses vara meningsfull.