Studio per determinare se il midazolam-meperidina-dexmedetomidina è superiore al midazolam-meperidina per la sedazione durante l'ERCP (DEMMER)

Rispetto all'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) richiede più tempo per essere eseguita e causa più disagio ai pazienti. In ERCP, la benzodiazepina da sola o in combinazione con oppioidi è comunemente usata per il controllo del dolore e la sedazione.

Tra i vari farmaci benzodiazepinici, il midazolam, che è idrosolubile, ha dimostrato di agire più rapidamente e di essere migliore in termini di amnesia anterograda e del suo effetto sedativo rispetto ad altri farmaci. Poiché il midazolam ha un antagonista adatto (flumazenil), è possibile adottare misure tempestive in caso di situazioni come l'ipopnea.

Poiché è stato riportato che il midazolam aumenta l'effetto sedativo e il livello di soddisfazione dei pazienti quando utilizzato in combinazione con oppioidi (meperidina), una combinazione di midazolam e meperidina è stata finora il regime più utilizzato. L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy raccomanda una combinazione di midazolam e meperidina come regime standard per indurre la sedazione nell'endoscopia gastrointestinale superiore e inferiore.

Diversi studi hanno riportato, tuttavia, che il midazolam da solo o la combinazione di midazolam e meperidina era insufficiente per indurre l'effetto sedativo (47-80%). Inoltre, il midazolam ha lo svantaggio di produrre a volte una risposta paradossale, che rende impossibile l'esecuzione della procedura.

In molti studi, il propofol, che è preferito come alternativa al midazolam, è stato recentemente trovato superiore al midazolam in termini di effetto sedativo, in quanto non provoca eventi avversi.

Tuttavia, poiché il propofol causa in modo intermittente grave insufficienza respiratoria e non ha antagonisti, i medici si sentono oppressi dall'uso del propofol, a causa del quale non è ampiamente utilizzato. Inoltre, dovrebbero essere disponibili specialisti in anestesia e personale assistente esperto che abbia ricevuto istruzione e formazione pertinenti e dovrebbero essere disponibili tutti gli strumenti necessari per gestire tempestivamente le complicanze cardiopolmonari, il che riduce l'utilità del propofol nella pratica clinica.

L'effetto sedativo della dexmedetomidina, invece, un recettore adrenergico α2 selettivo, è proporzionale alla sua dose, quindi consente l'iniezione continua e consente di ridurre la dose di oppioidi necessaria per la sedazione quando viene utilizzata per la sedazione. È stato riportato che la dexmedetomidina mantiene un adeguato livello di sedazione e influenza meno la frequenza respiratoria, la saturazione di ossigeno e la risposta del tratto respiratorio. A causa di questi vantaggi, diversi studi recenti hanno riportato che la dexmedetomidina può essere efficace per la sedazione durante le procedure gastrointestinali superiori e inferiori.

Una combinazione di dexmedetomidina e midazolam è stata studiata in recenti studi con animali e in studi clinici e il suo effetto sinergico è stato dimostrato in diversi studi.

In una sperimentazione animale con ratti, Boehm et al. riferito che il midazolam ha aumentato l'effetto analgesico correlato alla dose della dexmedetomidina quando è stato usato in combinazione con dexmedetomidina. Bol et al. hanno riferito che la somministrazione combinata di dexmedetomidina e midazolam ha aumentato l'effetto sedativo riducendo gli eventi cardiovascolari avversi in modo più significativo rispetto a una singola somministrazione.

Inoltre, in uno studio sui ratti, Salonen et al. dimostrato l'effetto sinergico della combinazione dei due farmaci e che il flumazenil antagonizzava la combinazione dei due farmaci in modo dose-dipendente.

In uno degli studi clinici rappresentativi, Bergese et al. ha confrontato una combinazione di dexmedetomidina e midazolam con un regime di solo midazolam in 55 pazienti sottoposti a intubazione fibrotica da svegli (AFOI).

Sebbene non vi fosse alcuna differenza emodinamica tra i due gruppi, il regime di combinazione ha avuto un migliore effetto sedativo, ha portato a un più alto livello di soddisfazione tra i pazienti e ha portato a un minor numero di eventi avversi rispetto al regime singolo.

Inoltre, in uno studio su pazienti sottoposti a chirurgia cardiovascolare, Dasta et al. hanno riferito che l'uso di dexmedetomidina in combinazione con un regime di sedazione standard ha ridotto la mortalità e ridotto il periodo di ventilazione meccanica e il costo. Sentito et al. hanno riferito che la somministrazione combinata di midazolam e dexmedetomidina ha avuto un effetto sedativo sufficiente sui pazienti sottoposti a risonanza magnetica senza eventi avversi. Nello studio di Heard et al., tuttavia, in cui i soggetti erano bambini, il propofol è stato utilizzato come farmaco di controllo al posto del midazolam.

Finora, nessuno studio ha riportato l'effetto della somministrazione combinata di dexmedetomidina e midazolam nell'endoscopia gastrointestinale, inclusa l'ERCP. Dato l'effetto sinergico dei due farmaci e l'utilità della dexmedetomidina in endoscopia, tali studi sono urgentemente necessari.

Sebbene lo studio di Muller et al. non riguardava l'effetto della somministrazione combinata, è l'unico studio che ha studiato l'effetto sedativo della dexmedetomidina nell'ERCP.

Nello studio di Muller et al. su 26 pazienti sottoposti a ERCP (12 dei quali hanno ricevuto dexmedetomidina e 14 propofol), hanno riferito che l'effetto della sedazione e del controllo del dolore era più debole nel gruppo dexmedetomidina rispetto al gruppo propofol (RR: 2,71/9,42 e NNT: 1,85 /1.42, rispettivamente) e che l'instabilità emodinamica era elevata nel gruppo dexmedetomidina sulla base della pressione sanguigna media e della frequenza cardiaca dei soggetti.

Lo studio di Muller et al. presentava limitazioni, tuttavia, in quanto la dose di dexmedetomidina era inferiore a quella di altri studi e la scala dello studio era piccola. Inoltre, sebbene la pressione sanguigna media e la frequenza cardiaca fossero inferiori nel gruppo dexmedetomidina rispetto al gruppo propofol, non è stata osservata alcuna diminuzione clinicamente significativa della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.

Inoltre, il propofol, che è stato utilizzato nel gruppo di controllo, può imporre un carico pesante in relazione al suo effetto respiratorio deprimente a causa dell'assenza di un antagonista (flumazenil), a differenza del midazolam, come descritto in precedenza, che agisce più velocemente e richiede un assistente esperto personale; e perché l'utilità e la frequenza d'uso del propofol nella pratica clinica è bassa. Inoltre, come lo studio di Muller et al. riguardava la singola somministrazione di dexmedetomidina, il confronto tra la somministrazione combinata di dexmedetomidina e midazolam con la singola somministrazione di propofol per produrre l'effetto sedativo potrebbe portare a risultati diversi.

Pertanto, si ritiene che l'effetto sedativo e gli eventi avversi derivanti dalla somministrazione combinata di dexmedetomidina e midazolam e dalla singola somministrazione di midazolam in pazienti sottoposti a ERCP debbano essere studiati.

Come descritto in precedenza, il midazolam è considerato idoneo come farmaco di controllo in quanto più utile del propofol nella pratica clinica. Inoltre, poiché la combinazione di dexmedetomidina e midazolam ha un effetto sinergico sulla sedazione, si ritiene che la combinazione sia più significativa della singola somministrazione di dexmedetomidina.

Inoltre, la sicurezza cardiovascolare e respiratoria della singola somministrazione di dexmedetomidina e della somministrazione combinata di dexmedetomidina e midazolam, come riportato in diversi studi precedenti, si è dimostrata soddisfacente in questo studio.

Sarà ulteriormente indagato se questo effetto sinergico e la sicurezza saranno osservati anche nell'endoscopia gastrointestinale, in particolare nell'ERCP; e poiché non esiste ancora uno studio che abbia esaminato la somministrazione combinata di dexmedetomidina e midazolam in pazienti sottoposti a ERCP, questo studio può essere considerato significativo.