Onderzoek om te bepalen of midazolam-meperidine-dexmedetomidine superieur is aan midazolam-meperidine voor sedatie tijdens ERCP (DEMMER)

Vergeleken met endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, duurt het uitvoeren van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) langer en veroorzaakt het meer ongemak voor patiënten. Bij ERCP wordt benzodiazepine alleen of in combinatie met opioïden vaak gebruikt voor pijnbestrijding en sedatie.

Van de verschillende benzodiazepinegeneesmiddelen is aangetoond dat midazolam, dat in water oplosbaar is, sneller werkt en beter is in termen van anterograde amnesie en het sederende effect ervan dan andere geneesmiddelen. Aangezien midazolam een ​​geschikte antagonist heeft (flumazenil), kunnen snel maatregelen worden genomen in het geval van hypopneu.

Aangezien gemeld werd dat midazolam het sedatie-effect en de tevredenheid van patiënten verhoogt bij gebruik in combinatie met opioïde (meperidine), is een combinatie van midazolam en meperidine tot dusver het meest gebruikte regime. De American Society for Gastrointestinal Endoscopie beveelt een combinatie van midazolam en meperidine aan als standaardregime voor het induceren van sedatie bij endoscopie van het bovenste en onderste deel van het maagdarmkanaal.

Verschillende onderzoeken meldden echter dat midazolam alleen of de combinatie van midazolam en meperidine onvoldoende was om het sedatie-effect te induceren (47-80%). Bovendien heeft midazolam het nadeel dat het soms een paradoxale reactie veroorzaakt, waardoor de procedure onmogelijk kan worden uitgevoerd.

In veel onderzoeken is onlangs ontdekt dat propofol, dat de voorkeur heeft als alternatief voor midazolam, superieur is aan midazolam wat betreft het sederende effect, aangezien het geen bijwerkingen veroorzaakt.

Omdat propofol met tussenpozen ernstige respiratoire insufficiëntie veroorzaakt en geen antagonist heeft, voelen clinici zich belast met het gebruik van propofol, waardoor het niet algemeen wordt gebruikt. Bovendien zouden anesthesiespecialisten en ervaren assistenten die relevante opleiding en training hebben genoten beschikbaar moeten zijn, en alle hulpmiddelen die nodig zijn om cardiopulmonale complicaties snel aan te pakken, zouden voorhanden moeten zijn, wat het nut van propofol in de klinische praktijk vermindert.

Het sederende effect van dexmedetomidine, een selectieve α2-adrenerge receptor, is echter evenredig met de dosis, zodat continue injectie mogelijk is en het mogelijk wordt de dosis opioïden die nodig is voor sedatie te verlagen wanneer het voor sedatie wordt gebruikt. Van dexmedetomidine werd gemeld dat het een goed niveau van sedatie handhaaft en minder invloed heeft op de ademhalingsfrequentie, de zuurstofverzadiging en de respons van de luchtwegen. Vanwege deze voordelen hebben verschillende recente onderzoeken gemeld dat dexmedetomidine effectief kan zijn voor sedatie tijdens bovenste en onderste gastro-intestinale procedures.

Een combinatie van dexmedetomidine en midazolam is onderzocht in recente proeven met dieren en in klinische proeven, en het synergetische effect ervan werd in verschillende onderzoeken aangetoond.

In een dierproef met ratten hebben Boehm et al. gemeld dat midazolam het dosisgerelateerde analgetische effect van dexmedetomidine verhoogde wanneer het werd gebruikt in combinatie met dexmedetomidine. Bol et al. rapporteerden dat gecombineerde toediening van dexmedetomidine en midazolam het sedatie-effect versterkte terwijl cardiovasculaire voorvallen significanter werden verminderd dan bij een enkele toediening.

Bovendien hebben Salonen et al. in een onderzoek bij ratten. toonde het synergetische effect aan van de combinatie van de twee geneesmiddelen en dat flumazenil de combinatie van de twee geneesmiddelen op een dosisafhankelijke manier tegenwerkte.

In een van de representatieve klinische onderzoeken hebben Bergese et al. vergeleek een combinatie van dexmedetomidine en midazolam met een regime met alleen midazolam bij 55 patiënten die wakkere fibrotische intubatie (AFOI) ondergingen.

Hoewel er geen hemodynamisch verschil was tussen de twee groepen, had het combinatieregime een beter sederend effect, resulteerde het in een hogere mate van tevredenheid onder de patiënten en leidde het tot minder bijwerkingen dan het enkelvoudige regime.

Trouwens, in een studie bij patiënten die een cardiovasculaire operatie ondergingen, Dasta et al. rapporteerden dat het gebruik van dexmedetomidine in combinatie met een standaard sedatieregime de mortaliteit verlaagde en de periode van mechanische beademing en de kosten verkortte. Gehoord et al. rapporteerden dat gecombineerde toediening van midazolam en dexmedetomidine een voldoende sederend effect had op patiënten die MRI hadden ondergaan zonder bijwerkingen. In de studie van Heard et al., waarin de proefpersonen kinderen waren, werd echter propofol als controlemiddel gebruikt in plaats van midazolam.

Tot nu toe hebben geen studies het effect gerapporteerd van gecombineerde toediening van dexmedetomidine en midazolam bij gastro-intestinale endoscopie, inclusief bij ERCP. Gezien het synergetische effect van de twee geneesmiddelen en het nut van dexmedetomidine bij endoscopie, zijn dergelijke onderzoeken dringend nodig.

Hoewel de studie van Muller et al. was niet op het effect van de gecombineerde toediening, het is de enige studie die het sederende effect van dexmedetomidine in ERCP onderzocht.

In het onderzoek van Muller et al. bij 26 patiënten die ERCP hadden ondergaan (waarvan 12 dexmedetomidine kregen en 14 propofol), rapporteerden ze dat het effect van sedatie en pijnbestrijding zwakker was in de dexmedetomidinegroep dan in de propofolgroep (RR: 2,71/9,42 en NNT: 1,85 /1.42, respectievelijk), en dat de hemodynamische instabiliteit hoog was in de dexmedetomidinegroep op basis van de gemiddelde bloeddruk en de hartslag van de proefpersonen.

Het onderzoek van Muller et al. had echter beperkingen doordat de dosis dexmedetomidine lager was dan die in andere onderzoeken en de schaal van het onderzoek klein was. Bovendien, hoewel de gemiddelde bloeddruk en de hartslag lager waren in de dexmedetomidinegroep dan in de propofolgroep, werd geen klinisch significante daling van de bloeddruk en de hartslag waargenomen.

Bovendien kan propofol, dat in de controlegroep werd gebruikt, vanwege het ontbreken van een antagonist (flumazenil), een zware belasting vormen voor het deprimerende ademhalingseffect, in tegenstelling tot midazolam, zoals eerder beschreven, dat sneller werkt en een ervaren assistent vereist. personeel; en omdat het nut en de gebruiksfrequentie van propofol in de klinische praktijk laag is. Bovendien, zoals de studie van Muller et al. ging over een enkelvoudige toediening van dexmedetomidine, zou de vergelijking van de gecombineerde toediening van dexmedetomidine en midazolam met de enkelvoudige toediening van propofol om het sedatie-effect te bereiken tot verschillende uitkomsten kunnen leiden.

Daarom wordt aangenomen dat het sedatie-effect en de bijwerkingen van de gecombineerde toediening van dexmedetomidine en midazolam en van de enkelvoudige toediening van midazolam bij patiënten die ERCP hebben ondergaan, moeten worden bestudeerd.

Zoals eerder beschreven, wordt midazolam geschikt geacht als controlegeneesmiddel, aangezien het in de klinische praktijk nuttiger is dan propofol. Aangezien de combinatie van dexmedetomidine en midazolam bovendien een synergetisch effect heeft op de sedatie, wordt aangenomen dat de combinatie zinvoller is dan een enkelvoudige toediening van dexmedetomidine.

Bovendien werd in dit onderzoek aangetoond dat de cardiovasculaire en respiratoire veiligheid van enkelvoudige toediening van dexmedetomidine en de gecombineerde toediening van dexmedetomidine en midazolam, zoals gemeld in verschillende eerdere onderzoeken, bevredigend was.

Of dit synergetische effect en de veiligheid ook worden gezien bij gastro-intestinale endoscopie, met name bij ERCP, zal verder worden onderzocht; en aangezien er nog geen studie is die de gecombineerde toediening van dexmedetomidine en midazolam bij patiënten die ERCP ondergaan heeft onderzocht, kan deze studie als zinvol worden beschouwd.