Estudio para determinar si el midazolam-meperidina-dexmedetomidina es superior al midazolam-meperidina para la sedación durante la CPRE (DEMMER)

En comparación con la endoscopia digestiva alta, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) lleva más tiempo y causa más molestias a los pacientes. En la CPRE, la benzodiazepina sola o en combinación con opioides se usa comúnmente para el control del dolor y la sedación.

De los diversos fármacos benzodiazepínicos, se ha demostrado que el midazolam, que es soluble en agua, actúa más rápido y es mejor en términos de amnesia anterógrada y su efecto sedante que otros fármacos. Dado que el midazolam tiene un antagonista adecuado (flumazenil), se pueden tomar medidas inmediatas en caso de situaciones como la hipopnea.

Como se informó que midazolam aumenta el efecto de sedación y el nivel de satisfacción de los pacientes cuando se usa en combinación con un opioide (meperidina), una combinación de midazolam y meperidina ha sido el régimen más utilizado hasta el momento. La Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal recomienda una combinación de midazolam y meperidina como régimen estándar para inducir la sedación en la endoscopia gastrointestinal superior e inferior.

Varios estudios informaron, sin embargo, que midazolam solo o la combinación de midazolam y meperidina fue insuficiente para inducir el efecto de sedación (47-80%). Además, el midazolam tiene el inconveniente de producir en ocasiones una respuesta paradójica, lo que imposibilita la realización del procedimiento.

En muchos estudios, el propofol, que se prefiere como alternativa al midazolam, recientemente demostró ser superior al midazolam en términos de su efecto sedante, ya que no causa eventos adversos.

Sin embargo, debido a que el propofol causa insuficiencia respiratoria grave de manera intermitente y no tiene antagonistas, los médicos se sienten agobiados por el uso de propofol, por lo que no se usa ampliamente. Además, deben estar disponibles especialistas en anestesia, así como personal auxiliar experimentado que haya recibido la educación y capacitación pertinentes, y todas las herramientas necesarias para manejar rápidamente las complicaciones cardiopulmonares deben estar disponibles, lo que reduce la utilidad del propofol en la práctica clínica.

El efecto sedante de la dexmedetomidina, sin embargo, un receptor adrenérgico α2 selectivo, es proporcional a su dosis, por lo que permite una inyección continua y permite reducir la dosis de opioide necesaria para la sedación cuando se utiliza para la sedación. Se informó que la dexmedetomidina mantiene un nivel adecuado de sedación y que influye menos en la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y la respuesta del tracto respiratorio. Debido a estas ventajas, varios estudios recientes informaron que la dexmedetomidina puede ser efectiva para la sedación durante procedimientos gastrointestinales superiores e inferiores.

Se investigó una combinación de dexmedetomidina y midazolam en ensayos recientes con animales y en ensayos clínicos, y se demostró su efecto sinérgico en varios estudios.

En un ensayo con animales usando ratas, Boehm et al. informaron que midazolam aumentó el efecto analgésico relacionado con la dosis de dexmedetomidina cuando se usó en combinación con dexmedetomidina. Bol et al. informaron que la administración combinada de dexmedetomidina y midazolam aumentó el efecto de sedación y redujo los eventos cardiovasculares adversos de manera más significativa que con una sola administración.

Además, en un estudio con ratas, Salonen et al. demostraron el efecto sinérgico de la combinación de los dos fármacos y que el flumazenil antagonizó la combinación de los dos fármacos de forma dependiente de la dosis.

En uno de los ensayos clínicos representativos, Bergese et al. comparó una combinación de dexmedetomidina y midazolam con un régimen de midazolam solo en 55 pacientes que se sometieron a intubación fibrótica despierto (AFOI).

Aunque no hubo diferencias hemodinámicas entre los dos grupos, el régimen combinado tuvo un mejor efecto de sedación, resultó en un mayor nivel de satisfacción entre los pacientes y provocó menos eventos adversos que el régimen único.

Además, en un estudio sobre pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, Dasta et al. informaron que el uso de dexmedetomidina en combinación con un régimen estándar de sedación disminuyó la mortalidad y redujo el período de ventilación mecánica y el costo. oído et al. informaron que la administración combinada de midazolam y dexmedetomidina tuvo un efecto de sedación suficiente en pacientes que se habían sometido a resonancia magnética sin eventos adversos. Sin embargo, en el estudio de Heard et al., en el que los sujetos eran niños, se utilizó propofol como fármaco de control en lugar de midazolam.

Hasta el momento, ningún estudio ha informado el efecto de la administración combinada de dexmedetomidina y midazolam en la endoscopia gastrointestinal, incluida la CPRE. Dado el efecto sinérgico de los dos fármacos y la utilidad de la dexmedetomidina en la endoscopia, se necesitan con urgencia tales estudios.

Aunque el estudio de Muller et al. no fue sobre el efecto de la administración combinada, es el único estudio que investigó el efecto de sedación de la dexmedetomidina en la CPRE.

En el estudio de Müller et al. sobre 26 pacientes a los que se les había realizado CPRE (12 de los cuales recibieron dexmedetomidina y 14 propofol), informaron que el efecto de la sedación y el control del dolor fue más débil en el grupo de dexmedetomidina que en el grupo propofol (RR: 2,71/9,42 y NNT: 1,85). /1.42, respectivamente), y que la inestabilidad hemodinámica fue alta en el grupo de dexmedetomidina según la presión arterial media y la frecuencia cardíaca de los sujetos.

El estudio de Müller et al. sin embargo, tuvo limitaciones en cuanto a que la dosis de dexmedetomidina fue menor que la de otros estudios y la escala del estudio fue pequeña. Además, aunque la presión arterial media y la frecuencia cardíaca fueron más bajas en el grupo de dexmedetomidina que en el grupo de propofol, no se observó una disminución clínicamente significativa de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Además, el propofol, que se usó en el grupo control, puede imponer una gran carga en relación con su efecto depresor respiratorio debido a la ausencia de un antagonista (flumazenil), a diferencia del midazolam, como se describió anteriormente, que actúa más rápido y requiere un asistente experimentado. personal; y porque la utilidad y frecuencia de uso del propofol en la práctica clínica es baja. Además, como el estudio de Muller et al. se trataba de la administración única de dexmedetomidina, la comparación de la administración combinada de dexmedetomidina y midazolam con la administración única de propofol para producir el efecto de sedación podría dar lugar a resultados diferentes.

Como tal, se cree que se debe estudiar el efecto de sedación y los eventos adversos de la administración combinada de dexmedetomidina y midazolam y de la administración única de midazolam en pacientes que se han sometido a CPRE.

Como se describió anteriormente, el midazolam se considera adecuado como fármaco de control, ya que es más útil que el propofol en la práctica clínica. Además, dado que la combinación de dexmedetomidina y midazolam tiene un efecto sinérgico sobre la sedación, se cree que la combinación es más significativa que la administración única de dexmedetomidina.

Además, la seguridad cardiovascular y respiratoria de la administración única de dexmedetomidina y la administración combinada de dexmedetomidina y midazolam, como se informó en varios estudios previos, se mostró satisfactoria en este estudio.

Se investigará más a fondo si este efecto sinérgico y la seguridad también se observarán en la endoscopia gastrointestinal, particularmente en la CPRE; y dado que aún no existe ningún estudio que haya investigado la administración combinada de dexmedetomidina y midazolam en pacientes sometidos a CPRE, este estudio puede considerarse significativo.