Studie k určení, zda je midazolam-meperidin-dexmedetomidin lepší než midazolam-meperidin pro sedaci během ERCP (DEMMER)

Ve srovnání s endoskopií horní části gastrointestinálního traktu trvá endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) déle a způsobuje pacientům více nepohodlí. Při ERCP se benzodiazepin samotný nebo v kombinaci s opioidem běžně používá ke kontrole bolesti a sedaci.

Z různých benzodiazepinových léků se ukázalo, že midazolam, který je rozpustný ve vodě, působí rychleji a je lepší z hlediska anterográdní amnézie a jejího sedativního účinku než jiné léky. Vzhledem k tomu, že midazolam má vhodného antagonistu (flumazenil), lze v případě takových situací, jako je hypopnoe, přijmout rychlá opatření.

Jelikož bylo hlášeno, že midazolam zvyšuje sedativní účinek a úroveň spokojenosti pacientů při použití v kombinaci s opioidem (meperidinem), byla dosud nejpoužívanějším režimem kombinace midazolamu a meperidinu. Americká společnost pro gastrointestinální endoskopii doporučuje jako standardní režim pro navození sedace při endoskopii horního a dolního gastrointestinálního traktu kombinaci midazolamu a meperidinu.

Několik studií však uvádělo, že samotný midazolam nebo kombinace midazolamu a meperidinu nestačily k vyvolání sedativního účinku (47–80 %). Kromě toho má midazolam tu nevýhodu, že občas vyvolává paradoxní odezvu, což znemožňuje provedení postupu.

V mnoha studiích bylo nedávno zjištěno, že propofol, který je preferován jako alternativa midazolamu, je lepší než midazolam, pokud jde o jeho sedativní účinek, protože nezpůsobuje nežádoucí účinky.

Protože propofol intermitentně způsobuje závažné respirační selhání a nemá žádného antagonistu, lékaři se cítí být používáním propofolu zatíženi, a proto není široce používán. Navíc by měli být k dispozici specialisté na anestezii i zkušený pomocný personál, který prošel příslušným vzděláním a školením, a po ruce by měly být všechny nástroje potřebné k rychlému zvládnutí kardiopulmonálních komplikací, což snižuje využitelnost propofolu v klinické praxi.

Sedativní účinek dexmedetomidinu, selektivního α2 adrenergního receptoru, je však úměrný jeho dávce, takže umožňuje kontinuální injekci a umožňuje snížit dávku opioidů potřebnou pro sedaci, pokud je použit k sedaci. Bylo popsáno, že dexmedetomidin udržuje správnou úroveň sedace a méně ovlivňuje dechovou frekvenci, saturaci kyslíkem a odezvu dýchacího traktu. Vzhledem k těmto výhodám několik nedávných studií uvedlo, že dexmedetomidin může být účinný pro sedaci během procedur v horní a dolní části gastrointestinálního traktu.

Kombinace dexmedetomidinu a midazolamu byla zkoumána v nedávných studiích na zvířatech a v klinických studiích a její synergický účinek byl prokázán v několika studiích.

V pokusu na zvířatech na krysách Boehm et al. uvedli, že midazolam zvýšil na dávce závislý analgetický účinek dexmedetomidinu, když byl použit v kombinaci s dexmedetomidinem. Bol a kol. uvedli, že kombinované podávání dexmedetomidinu a midazolamu zvýšilo sedativní účinek a současně snížilo nežádoucí kardiovaskulární příhody výrazněji než při jednorázovém podání.

Navíc ve studii na krysách Salonen et al. prokázali synergický účinek kombinace dvou léčiv a že flumazenil antagonizoval kombinaci těchto dvou léčiv způsobem závislým na dávce.

V jedné z reprezentativních klinických studií Bergese et al. porovnávali kombinaci dexmedetomidinu a midazolamu s režimem samotného midazolamu u 55 pacientů, kteří podstoupili fibrotickou intubaci (AFOI).

Přestože mezi těmito dvěma skupinami nebyl žádný hemodynamický rozdíl, kombinovaný režim měl lepší sedativní účinek, vedl k vyšší úrovni spokojenosti mezi pacienty a vedl k menšímu počtu nežádoucích účinků než režim jediný.

Kromě toho ve studii na pacientech, kteří podstoupili kardiovaskulární operaci, Dasta et al. uvedli, že použití dexmedetomidinu v kombinaci se standardním režimem sedace snížilo mortalitu a zkrátilo dobu mechanické ventilace a náklady. Heard a kol. uvedli, že kombinované podávání midazolamu a dexmedetomidinu mělo dostatečný sedativní účinek u pacientů, kteří podstoupili MRI bez nežádoucích účinků. Ve studii Hearda et al., ve které byly subjekty děti, byl však jako kontrolní lék místo midazolamu použit propofol.

Dosud žádné studie nepopsaly účinek kombinovaného podávání dexmedetomidinu a midazolamu v gastrointestinální endoskopii, včetně ERCP. Vzhledem k synergickému účinku těchto dvou léčiv a užitečnosti dexmedetomidinu v endoskopii jsou takové studie naléhavě potřebné.

Ačkoli studie Mullera a kol. nebyla na účinek kombinovaného podávání, je to jediná studie, která zkoumala sedativní účinek dexmedetomidinu u ERCP.

Ve studii Mullera et al. na 26 pacientech, kteří podstoupili ERCP (12 z nich dostávalo dexmedetomidin a 14 propofol), uvedli, že účinek sedace a kontroly bolesti byl slabší ve skupině s dexmedetomidinem než ve skupině s propofolem (RR: 2,71/9,42 a NNT: 1,85 /1,42, v uvedeném pořadí), a že hemodynamická nestabilita byla vysoká ve skupině s dexmedetomidinem na základě průměrného krevního tlaku a srdeční frekvence subjektů.

Studie Mullera a kol. měla však omezení v tom, že dávka dexmedetomidinu byla nižší než v jiných studiích a rozsah studie byl malý. Navíc, ačkoli průměrný krevní tlak a srdeční frekvence byly nižší ve skupině s dexmedetomidinem než ve skupině s propofolem, nebyl pozorován žádný klinicky významný pokles krevního tlaku a srdeční frekvence.

Navíc propofol, který byl použit v kontrolní skupině, může představovat velkou zátěž ve vztahu ke svému tlumivému respiračnímu účinku kvůli absenci antagonisty (flumazenil), na rozdíl od midazolamu, jak bylo popsáno dříve, který působí rychleji a vyžaduje zkušeného asistenta personál; a protože užitečnost a frekvence použití propofolu v klinické praxi je nízká. Navíc, jak uvádí studie Mullera et al. se jednalo o jednorázové podání dexmedetomidinu, srovnání kombinovaného podání dexmedetomidinu a midazolamu s jednorázovým podáním propofolu k vyvolání sedativního účinku by mohlo vést k různým výsledkům.

Proto se má za to, že by se měl studovat sedativní účinek a nežádoucí účinky kombinovaného podávání dexmedetomidinu a midazolamu a jednorázového podávání midazolamu u pacientů, kteří podstoupili ERCP.

Jak bylo popsáno dříve, midazolam je považován za vhodný jako kontrolní léčivo, protože je v klinické praxi užitečnější než propofol. Navíc, protože kombinace dexmedetomidinu a midazolamu má synergický účinek na sedaci, má se za to, že tato kombinace je smysluplnější než jednorázové podání dexmedetomidinu.

Kromě toho kardiovaskulární a respirační bezpečnost jednorázového podání dexmedetomidinu a kombinovaného podání dexmedetomidinu a midazolamu, jak bylo uvedeno v několika předchozích studiích, byla v této studii prokázána jako uspokojivá.

Zda tento synergický účinek a bezpečnost bude či nebude patrný také v gastrointestinální endoskopii, zejména v ERCP, bude dále zkoumáno; a protože zatím neexistuje žádná studie, která by zkoumala kombinované podávání dexmedetomidinu a midazolamu u pacientů podstupujících ERCP, lze tuto studii považovat za smysluplnou.