Undersøk for å avgjøre om midazolam-meperidin-dexmedetomidin er overlegen midazolam-meperidin for sedasjon under ERCP (DEMMER)

Sammenlignet med øvre gastrointestinal endoskopi, tar endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) lengre tid å utføre og forårsaker mer ubehag for pasientene. I ERCP brukes benzodiazepin alene eller i kombinasjon med opioid vanligvis for smertekontroll og sedasjon.

Av de ulike benzodiazepinmedikamentene har midazolam, som er vannløselig, vist seg å virke raskere og å være bedre med tanke på anterograd amnesi og dens sedasjonseffekt enn andre legemidler. Siden midazolam har en egnet antagonist (flumazenil), kan det iverksettes raske tiltak i slike situasjoner som hypopné.

Siden midazolam ble rapportert å øke sedasjonseffekten og tilfredshetsnivået hos pasienter når det brukes i kombinasjon med opioid (meperidin), har en kombinasjon av midazolam og meperidin vært det mest brukte regimet så langt. American Society for Gastrointestinal Endoscopy anbefaler en kombinasjon av midazolam og meperidin som et standardregime for å indusere sedasjon ved øvre og nedre gastrointestinal endoskopi.

Flere studier rapporterte imidlertid at midazolam alene eller kombinasjonen av midazolam og meperidin var utilstrekkelig for å indusere sedasjonseffekten (47-80%). Dessuten har midazolam den ulempen at det til tider gir en paradoksal respons, noe som gjør utførelse av prosedyren umulig.

I mange studier ble propofol, som er foretrukket som et alternativ til midazolam, nylig funnet å være overlegen midazolam når det gjelder dets sedasjonseffekt, siden det ikke forårsaker bivirkninger.

Fordi propofol av og til forårsaker alvorlig respirasjonssvikt og ikke har noen antagonist, føler klinikere seg imidlertid belastet med bruk av propofol, på grunn av dette er det ikke mye brukt. Dessuten bør anestesispesialister samt erfarent assistentpersonell som har mottatt relevant utdanning og opplæring være tilgjengelig, og alle nødvendige verktøy for raskt å håndtere hjerte-lungekomplikasjoner bør være tilgjengelig, noe som reduserer nytten av propofol i klinisk praksis.

Sedasjonseffekten av dexmedetomidin, en selektiv α2-adrenerg reseptor, er imidlertid proporsjonal med dosen, så den tillater kontinuerlig injeksjon og gjør det mulig å redusere opioiddosen som er nødvendig for sedasjon når den brukes til sedasjon. Dexmedetomidin ble rapportert å opprettholde et riktig nivå av sedasjon og å påvirke respirasjonsfrekvensen, oksygenmetningen og luftveisresponsen mindre. På grunn av disse fordelene rapporterte flere nyere studier at dexmedetomidin kan være effektivt for sedasjon under øvre og nedre gastrointestinale prosedyrer.

En kombinasjon av dexmedetomidin og midazolam ble undersøkt i nyere studier med dyr og i kliniske studier, og dens synergiske effekt ble vist i flere studier.

I et dyreforsøk med rotter, viste Boehm et al. rapporterte at midazolam økte den doserelaterte analgetiske effekten av dexmedetomidin når det ble brukt i kombinasjon med dexmedetomidin. Bol et al. rapporterte at kombinert administrering av dexmedetomidin og midazolam økte sedasjonseffekten mens de reduserte kardiovaskulære bivirkninger mer signifikant enn ved en enkelt administrering.

I tillegg, i en studie på rotter, har Salonen et al. demonstrerte den synergiske effekten av kombinasjonen av de to legemidlene og at flumazenil antagoniserte kombinasjonen av de to legemidlene på en doseavhengig måte.

I en av de representative kliniske studiene har Bergese et al. sammenlignet en kombinasjon av dexmedetomidin og midazolam med et midazolam-alene-regime hos 55 pasienter som gjennomgikk våken fibrotisk intubasjon (AFOI).

Selv om det ikke var noen hemodynamisk forskjell mellom de to gruppene, hadde kombinasjonsregimet en bedre sedasjonseffekt, resulterte i høyere grad av tilfredshet blant pasientene og førte til færre bivirkninger enn enkeltkuren.

Dessuten, i en studie på pasienter som gjennomgikk kardiovaskulær kirurgi, Dasta et al. rapporterte at bruk av dexmedetomidin i kombinasjon med et standard sedasjonsregime reduserte dødeligheten og reduserte perioden med mekanisk ventilasjon og kostnadene. Heard et al. rapporterte at kombinert administrering av midazolam og dexmedetomidin hadde en tilstrekkelig sederende effekt på pasienter som hadde gjennomgått MR uten bivirkninger. I studien av Heard et al., hvor forsøkspersonene var barn, ble propofol imidlertid brukt som kontrollmedisin i stedet for midazolam.

Så langt har ingen studier rapportert effekten av kombinasjonsadministrasjon av dexmedetomidin og midazolam i gastrointestinal endoskopi, inkludert ved ERCP. Gitt den synergiske effekten av de to legemidlene og nytten av dexmedetomidin i endoskopi, er slike studier påtrengende nødvendig.

Selv om studien av Muller et al. ikke var på effekten av den kombinerte administreringen, er det den eneste studien som undersøkte sedasjonseffekten av dexmedetomidin i ERCP.

I studien av Muller et al. på 26 pasienter som hadde gjennomgått ERCP (12 av disse fikk dexmedetomidin og 14, propofol), rapporterte de at effekten av sedasjon og smertekontroll var svakere i dexmedetomidingruppen enn i propofolgruppen (RR: 2,71/9,42 og NNT: 1,85) /1,42, henholdsvis), og at den hemodynamiske ustabiliteten var høy i dexmedetomidingruppen basert på forsøkspersonenes gjennomsnittlige blodtrykk og hjertefrekvens.

Studien av Muller et al. hadde imidlertid begrensninger ved at dosen av dexmedetomidin var lavere enn i andre studier og omfanget av studien var liten. Dessuten, selv om gjennomsnittlig blodtrykk og hjertefrekvens var lavere i dexmedetomidingruppen enn i propofolgruppen, ble det ikke observert noen klinisk signifikant reduksjon i blodtrykket og hjertefrekvensen.

Dessuten kan propofol, som ble brukt i kontrollgruppen, påføre en tung belastning i forhold til dens deprimerende respirasjonseffekten på grunn av fraværet av en antagonist (flumazenil), i motsetning til midazolam, som beskrevet tidligere, som virker raskere og krever erfaren assistent personale; og fordi nytten og hyppigheten av bruk av propofol i klinisk praksis er lav. I tillegg, som studien av Muller et al. handlet om enkel administrering av dexmedetomidin, kan sammenligningen av kombinert administrering av dexmedetomidin og midazolam med enkel administrering av propofol for å gi sedasjonseffekten resultere i forskjellige utfall.

Som sådan antas det at sedasjonseffekten og bivirkninger fra kombinert administrering av dexmedetomidin og midazolam og fra enkelt administrering av midazolam hos pasienter som hadde gjennomgått ERCP bør studeres.

Som beskrevet tidligere, anses midazolam som egnet som et kontrollmiddel da det er mer nyttig enn propofol i klinisk praksis. Siden kombinasjonen av dexmedetomidin og midazolam har en synergisk effekt på sedasjon, antas kombinasjonen å være mer meningsfull enn enkel administrering av dexmedetomidin.

I tillegg ble den kardiovaskulære og respiratoriske sikkerheten ved enkelt administrering av deksmedetomidin og kombinert administrering av deksmedetomidin og midazolam, som rapportert i flere tidligere studier, vist som tilfredsstillende i denne studien.

Hvorvidt denne synergiske effekten og sikkerheten også vil bli sett i gastrointestinal endoskopi, spesielt ved ERCP, vil bli undersøkt videre; og siden det ennå ikke er noen studie som har undersøkt kombinert administrering av dexmedetomidin og midazolam hos pasienter som gjennomgår ERCP, kan denne studien anses som meningsfull.