Studie zur Bestimmung, ob das Midazolam-Meperidin-Dexmedetomidin dem Midazolam-Meperidin für die Sedierung während der ERCP überlegen ist (DEMMER)

Im Vergleich zur Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts dauert die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) länger und verursacht mehr Beschwerden für die Patienten. Bei ERCP wird Benzodiazepin allein oder in Kombination mit Opioiden üblicherweise zur Schmerzkontrolle und Sedierung verwendet.

Von den verschiedenen Benzodiazepin-Medikamenten hat sich gezeigt, dass Midazolam, das wasserlöslich ist, schneller wirkt und in Bezug auf anterograde Amnesie und seine sedierende Wirkung besser ist als andere Medikamente. Da Midazolam über einen geeigneten Antagonisten (Flumazenil) verfügt, können bei Situationen wie Hypopnoe umgehend Maßnahmen ergriffen werden.

Da berichtet wurde, dass Midazolam in Kombination mit einem Opioid (Meperidin) die sedierende Wirkung und das Zufriedenheitsniveau der Patienten erhöht, war eine Kombination aus Midazolam und Meperidin bisher das am weitesten verbreitete Regime. Die American Society for Gastrointestinal Endoscopy empfiehlt eine Kombination aus Midazolam und Meperidin als Standardtherapie zur Sedierung bei der oberen und unteren gastrointestinalen Endoskopie.

Mehrere Studien berichteten jedoch, dass Midazolam allein oder die Kombination von Midazolam und Meperidin nicht ausreichte, um die sedierende Wirkung hervorzurufen (47–80 %). Außerdem hat Midazolam den Nachteil, dass es manchmal eine paradoxe Reaktion hervorruft, was die Durchführung des Verfahrens unmöglich macht.

Propofol, das als Alternative zu Midazolam bevorzugt wird, hat sich in jüngster Zeit in vielen Studien in seiner sedierenden Wirkung gegenüber Midazolam als überlegen erwiesen, da es keine unerwünschten Wirkungen hervorruft.

Da Propofol intermittierend schweres Atemversagen verursacht und keinen Antagonisten hat, fühlen sich Kliniker jedoch durch die Verwendung von Propofol belastet, weshalb es nicht weit verbreitet ist. Darüber hinaus sollten Anästhesiespezialisten sowie erfahrenes Assistenzpersonal, das eine entsprechende Ausbildung und Schulung erhalten hat, verfügbar sein, und alle erforderlichen Instrumente zur sofortigen Behandlung kardiopulmonaler Komplikationen sollten zur Verfügung stehen, was den Nutzen von Propofol in der klinischen Praxis verringert.

Die sedierende Wirkung von Dexmedetomidin, einem selektiven α2-adrenergen Rezeptor, ist jedoch proportional zu seiner Dosis, sodass es eine kontinuierliche Injektion ermöglicht und es ermöglicht, die zur Sedierung erforderliche Opioiddosis zu reduzieren, wenn es zur Sedierung verwendet wird. Es wurde berichtet, dass Dexmedetomidin ein angemessenes Maß an Sedierung aufrechterhält und die Atemfrequenz, die Sauerstoffsättigung und die Reaktion der Atemwege weniger beeinflusst. Aufgrund dieser Vorteile wurde in mehreren neueren Studien berichtet, dass Dexmedetomidin zur Sedierung bei Eingriffen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt wirksam sein kann.

Eine Kombination aus Dexmedetomidin und Midazolam wurde in neueren Studien an Tieren und in klinischen Studien untersucht, und ihre synergistische Wirkung wurde in mehreren Studien gezeigt.

In einem Tierversuch mit Ratten konnten Boehm et al. berichteten, dass Midazolam die dosisabhängige analgetische Wirkung von Dexmedetomidin verstärkte, wenn es in Kombination mit Dexmedetomidin angewendet wurde. Bolet al. berichteten, dass die kombinierte Verabreichung von Dexmedetomidin und Midazolam die sedierende Wirkung verstärkte, während unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse signifikanter reduziert wurden als bei einer einzelnen Verabreichung.

Darüber hinaus haben Salonen et al. zeigten die synergische Wirkung der Kombination der beiden Arzneimittel und dass Flumazenil die Kombination der beiden Arzneimittel dosisabhängig antagonisierte.

In einer der repräsentativen klinischen Studien haben Bergese et al. verglichen eine Kombination aus Dexmedetomidin und Midazolam mit einer Midazolam-Monotherapie bei 55 Patienten, die sich einer fibrotischen Wachintubation (AFOI) unterzogen.

Obwohl es keinen hämodynamischen Unterschied zwischen den beiden Gruppen gab, hatte das Kombinationsschema eine bessere Sedierungswirkung, führte zu einem höheren Maß an Zufriedenheit bei den Patienten und führte zu weniger unerwünschten Ereignissen als das Einzelschema.

Außerdem haben Dasta et al. berichteten, dass die Verwendung von Dexmedetomidin in Kombination mit einem Standard-Sedierungsschema die Sterblichkeit senkte und die Dauer der mechanischen Beatmung und die Kosten reduzierte. Heard et al. berichteten, dass die kombinierte Gabe von Midazolam und Dexmedetomidin eine ausreichende sedierende Wirkung bei Patienten hatte, die sich einer MRT ohne Nebenwirkungen unterzogen hatten. In der Studie von Heard et al., bei der es sich jedoch um Kinder handelte, wurde anstelle von Midazolam Propofol als Kontrollmedikament eingesetzt.

Bisher wurde in keiner Studie über die Wirkung einer Kombinationsgabe von Dexmedetomidin und Midazolam bei der gastrointestinalen Endoskopie berichtet, einschließlich bei der ERCP. Angesichts der synergistischen Wirkung der beiden Medikamente und des Nutzens von Dexmedetomidin in der Endoskopie sind solche Studien dringend erforderlich.

Obwohl die Studie von Muller et al. nicht auf die Wirkung der kombinierten Verabreichung, es ist die einzige Studie, die die sedierende Wirkung von Dexmedetomidin bei ERCP untersuchte.

In der Studie von Müller et al. bei 26 Patienten, die sich einer ERCP unterzogen hatten (von denen 12 Dexmedetomidin und 14 Propofol erhielten), berichteten sie, dass die Wirkung der Sedierung und Schmerzkontrolle in der Dexmedetomidin-Gruppe schwächer war als in der Propofol-Gruppe (RR: 2,71/9,42 und NNT: 1,85 /1.42, bzw.) und dass die hämodynamische Instabilität in der Dexmedetomidin-Gruppe hoch war, basierend auf dem mittleren Blutdruck und der Herzfrequenz der Probanden.

Die Studie von Müller et al. hatte jedoch Einschränkungen, da die Dosis von Dexmedetomidin niedriger war als in anderen Studien und der Umfang der Studie klein war. Darüber hinaus wurde, obwohl der mittlere Blutdruck und die Herzfrequenz in der Dexmedetomidin-Gruppe niedriger waren als in der Propofol-Gruppe, keine klinisch signifikante Abnahme des Blutdrucks und der Herzfrequenz beobachtet.

Darüber hinaus kann Propofol, das in der Kontrollgruppe verwendet wurde, aufgrund seiner atemdämpfenden Wirkung aufgrund des Fehlens eines Antagonisten (Flumazenil) stark belasten, im Gegensatz zu Midazolam, das wie zuvor beschrieben schneller wirkt und einen erfahrenen Assistenten erfordert Mitarbeiter; und weil die Nützlichkeit und Häufigkeit der Verwendung von Propofol in der klinischen Praxis gering ist. Wie die Studie von Muller et al. ging es um die Einzelgabe von Dexmedetomidin, könnte der Vergleich der kombinierten Gabe von Dexmedetomidin und Midazolam mit der Einzelgabe von Propofol zur Erzielung der sedierenden Wirkung zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.

Daher wird davon ausgegangen, dass die sedierende Wirkung und Nebenwirkungen der kombinierten Verabreichung von Dexmedetomidin und Midazolam und der Einzelverabreichung von Midazolam bei Patienten, die sich einer ERCP unterzogen haben, untersucht werden sollten.

Wie zuvor beschrieben, wird Midazolam als geeignetes Kontrollarzneimittel angesehen, da es in der klinischen Praxis nützlicher ist als Propofol. Da die Kombination von Dexmedetomidin und Midazolam eine synergistische Wirkung auf die Sedierung hat, wird darüber hinaus angenommen, dass die Kombination sinnvoller ist als eine einzelne Dexmedetomidin-Verabreichung.

Darüber hinaus wurde in dieser Studie gezeigt, dass die kardiovaskuläre und respiratorische Sicherheit einer einzelnen Verabreichung von Dexmedetomidin und der kombinierten Verabreichung von Dexmedetomidin und Midazolam, wie in mehreren früheren Studien berichtet, zufriedenstellend war.

Ob sich dieser Synergieeffekt und die Sicherheit auch in der gastrointestinalen Endoskopie, insbesondere bei der ERCP, zeigen werden, wird weiter untersucht; und da es noch keine Studie gibt, die die kombinierte Gabe von Dexmedetomidin und Midazolam bei Patienten untersucht hat, die sich einer ERCP unterziehen, kann diese Studie als aussagekräftig angesehen werden.