早期精神病に対する多要素心理社会的介入の大規模な実践的クラスター無作為化対照試験 (GETUP-PIANO)

バックグラウンド。 精神病の臨床的および心理社会的悪化のほとんどは、病気の発症から最初の 5 年以内に起こることが示されており、この期間が治療を開始するための「重要な」期間であることを示唆しています。 そのため、最近の研究では、精神病の早期発見と介入に焦点が当てられており、抗精神病薬の初回エピソード精神病 (FEP) に対する有益な効果は、初期症状の軽減にもかかわらず、通常、機能回復が乏しいという事実によって緩和されることが示されています。最適な薬理学的治療が提供されます。 家族は介護者としての高い精神的負担に苦しみ、しばしば精神的苦痛の兆候を示します。 ここ数年、回復を促進し、精神病に関連する長期的な障害を軽減する手段として、心理社会的介入への関心が高まっています。 FEP における心理社会的介入に関する文献は、2 つの広いカテゴリーで見ることができます。 単一要素) 心理社会的介入 (例: 個々の認知行動療法）、および2）包括的（すなわち、 これには、早期発見戦略、個人、グループ、および/または家族療法、およびケース管理（薬理学的治療に加えて）が含まれる場合があります。 後者は非常に有望であり、症状の軽減/寛解、生活の質の改善、社会的および認知機能の向上、入院率の低下、洞察力の向上、治療に対する高い満足度、入院時間の短縮に関連していることがわかっています。薬物乱用が減り、自傷行為が少なくなります。 しかし、ほとんどの多元素研究プログラムは、実験環境で疫学的に代表的ではないサンプルに対して実施されており、それによって「現実世界」のサービスにおける FEP の治療に伴う複雑さを過小評価するリスクが高まっています。 さらに、これらの介入は、対照群に対してその有効性をテストすることはめったにありません。または、もし行ったとしても、歴史的または将来の比較群、または一定期間にわたる単一群の進行状況を追跡する単一群デザインを使用しています。 . 慣行に関しては、過去 10 年間に特定の早期精神病介入を実施している国もありますが、これらでさえ日常的に実施されているわけではありません。 これらの介入の実現可能性や、この種の介入を無効または不適切にする可能性のある患者または家族の状態の特定を妨げる可能性のある障壁を特定した研究はほとんどありません。 したがって、これらの特定の多要素介入を実施する取り組みには、このアプローチの実際の有効性をよりよく理解することを目的として、厳密な科学的方法論が伴う必要があります。

目的。 PIANO 試験 (精神病の早期介入とニーズと結果の評価) は、より広範な研究プログラム Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding Early Psychosis (GET UP、National Coordinator: Prof. Mirella Ruggeri、Verona) の一部を構成しています。 Ricerca Sanitaria Finalizzata の一環としてイタリア保健省によって資金提供され、ヴェローナの Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata によって調整されています。 GET UP 研究プログラムは、4 つのパートナー プロジェクトで構成されています。 TRUMPET（精神病の早期治療のためのサービスモデルのトレーニングと理解）; GUITAR (遺伝子データの利用と臨床ルーチンにおける標的薬物投与の実装);および CONTRABASS (精神病の治療とリハビリテーションのための認知神経内表現型: 脳のイメージング、炎症およびストレス)。 これらのパートナー プロジェクトのそれぞれは、異なる研究分野に関連していますが、努力の高度な調和において相互にリンクされています。

GET UP PIANO の主要な構成要素であり、GET UP 研究プログラム全体の主要なデータ収集軸である、ここに記載されている試験は、次のことを目的としています。 TAU) 1,000 万人の居住地域から集められた疫学に基づく大規模な FEP 患者コホートに対する多要素の心理社会的介入。 2) このアプローチの臨床的ルーチンの限界を検証する。すなわち、その実現可能性を妨げる可能性のある障壁と、このタイプの治療を無効​​または不適切にする可能性のある患者/家族の状態を特定する; 3) イタリアの地域社会のメンタルヘルスケアフレームワークで実施されているように、FEP の治療効果の臨床的、心理的、環境的およびサービス的予測因子を特定する。

研究参加者は、イタリア国民保健サービスのために運営され、イタリアの北部および中部のいくつかの地域にある地域精神保健センター（CMHC）から募集されます。 具体的には、参加ユニット (PU) は、ベネト地域 (西ベネトと東ベネト PU に分割)、エミリア ロマーニャ地域 (エミリアとロマーニャ PU に分割)、およびフィレンツェの州に配置されます。ボルツァーノ、およびミラノ (ミラノ ニグアルダとミラノ サン パオロ PU に細分化)、したがって、全体として、1,000 万人の住民の集水域です。

デザイン。 GET UP PIANO 試験は、FEP 患者とその家族に対する多要素の心理社会的治療の有効性と、イタリアのコミュニティ精神保健サービスが提供する通常の治療とを比較する実用的なクラスター無作為化制御デザインを採用しています。 クラスタ設計は、実現可能性を考慮して選択されました。 実際、2000 年に MRC Health Services and Public Health Research Board のメンバーによって起草された文書は、健康の改善を目的として、施設レベルで実施される複雑な介入を評価する試験のゴールド スタンダード アプローチとして、クラスターの無作為化を示しています。 割り当て単位 (クラスター) は対象地域の CMHC であり、観察と分析の単位はセンターの患者とその家族です。

CMHC の登録手順: PIANO Trial の集水域には 126 の CMHC (9.951.306 全員が公式に GET UP への参加を求められています。 9.304.093 の集水域をカバーする 117 が参加を受け入れました それによって住民。 研究デザインの効率を改善するために、研究者は無作為化の前に、CMHC を次の 3 つの変数に基づいて階層に分けました: 同じコミュニティの精神科サービスへの所属、CMHC の集水域のサイズ、都市/混合 vs. 農村。 試験集水域の社会経済レベルは非常に均一であることがわかり、都市/混合対農村層化の変数が観察された違いのほとんどを説明しました。 5 つの CMHCS (住民 503,000 人の集水域をカバー) のスタッフ メンバーを除いて、残りの 112 の CMHCS のメンタルヘルス スタッフは、試験で使用された介入について事前のトレーニングを受けていませんでした。 したがって、これらの最初の 5 つのセンターは介入アームに強制され、このサブグループは、残りの専門家の能力を測定するための分析で期待される「ゴールド スタンダード」として使用されます。 したがって、112 CMHC (8.801.093 住民）はランダム化手順に利用可能であり、ランダム化手順に入力され、各アームに等しい数が割り当てられました。 これらのセンターの管理データに基づいて、危険にさらされている人口 (18 ～ 54 歳) は、全住民の約 50% であると推定されました。 予想発生率を 17/100.000 と仮定すると、 非情緒的および情緒的精神病の場合、1 年あたり (イタリアで以前に推定されたように) 調査官は、精神病の最初のエピソードで約 800 人の患者と 600 人の親族を集水地域で 1 年以上募集することを期待できます。 減少率が約 50% であると仮定すると、試験の規模は、80% の検出力で、TAU アームの 25% から介入アームの 10% までの主要な結果の点で 9 か月の時点で違いを検出します。

患者および家族の登録手順: 患者の登録は、3 か月にわたる試験運用の後、1 年間隔で行われます。 介入は摂取から 1 か月以内に開始し、いずれにせよ、各患者が安定したらすぐに開始します。 臨床的安定は、患者が少なくとも簡単な検査に協力できる状態として定義されます。 実験群の患者は、通常の治療に加えて、(a) 認知行動療法 (CBT) セッション、(b) 家族のための心理教育セッション、および c) 患者の指示対象として機能するケース マネージャー (CM) を受けます。 . 対照群 CMHS で行われる通常の治療は、以前の研究で特徴付けられています。 実験的介入の忠実度と通常の治療の特徴は、定期的に監視されます。

ベースライン評価。 研究に参加する前に、精神病のスクリーニングが陽性である患者は、参加するためのインフォームドコンセントを提供するよう求められます。 患者が（摂取後に）臨床的に安定したと見なされると、薬物乱用（Clinical Drug Use Scale、CDUS）、症状（Positive and Negative Syndrome Scale、PANSS、Hamilton Rating）を測定する一連の標準化された手段を使用して、独立した評価者によって評価されます。うつ病尺度、HAMD; Bech-Rafaelsen 躁病評価尺度、BRMRS);グローバルな機能 (機能のグローバル評価、GAF);陽性症状の主観的評価（精神症状評価尺度、PSYRATS）、社会的障害（障害評価尺度、WHO-DAS）、洞察（洞察の評価のスケジュール、SAI-E）、ケアの必要性（キャンバーウェルの必要性の評価、CAN- EU）、生活の質（WHO-QOL）、ライフイベント（人生の最初の14年、精神病発症の1年前、ライフイベントのアドホックスケジュールで測定された発症後の期間、CECA-Q）、親の絆（ Parental Bonding Instrument、PBI）、および表現された感情（表現された感情のレベル、LEE）。 参加する患者は、家族を治験に参加させる同意を求められます。同意が得られた場合、インフォームド コンセントを提供する家族は、ケアの負担 (関与評価質問票、IEQ) および精神的苦痛 (一般的な健康質問票、GHQ) について評価されます。 ;彼らはまた、患者の病前調整 (病前調整尺度、PAS) および出生時の産科合併症に関してインタビューを受ける。

フォローアップ評価。 ベースラインから9か月後、患者は薬物乱用、精神病症状（PANSSおよびPSYRATS）、うつ病（HAMD、BRMS）、グローバル機能（GAF）、社会的障害（WHO DAS）、洞察（SAI-E）、ケアの必要性（CAN）、および生活の質（WHO-QoL）。 さらに、患者は、薬理学的副作用、臨床経過のパターン (Life Chart Schedule)、およびサービス満足度 (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version、VSSSP ) の観点から評価されます。 家族は、ケアの負担（IEQ）および感情的苦痛（GHQ）に関して再評価されます。また、サービス満足度も評価されます (VSSS-Relative バージョン)。