초기 정신병에 대한 다요소 심리사회적 개입의 대규모 실용 클러스터 무작위 통제 시험 (GETUP-PIANO)

배경. 정신병의 대부분의 임상적 및 심리사회적 악화는 질병 발병 후 처음 5년 이내에 발생하는 것으로 나타났으며, 따라서 이 기간이 치료 시작을 위한 "중요한" 기간임을 시사합니다. 따라서 최근 연구는 정신병에 대한 조기 발견 및 개입에 초점을 맞추었습니다. 첫 번째 에피소드 정신병(FEP)에 대한 항정신병 약물의 유익한 효과는 초기 증상 감소에도 불구하고 일반적으로 기능 회복이 좋지 않다는 사실에 의해 조절됩니다. 최적의 약물치료를 시행합니다. 가족 구성원은 간병인이라는 높은 정서적 부담감으로 인해 고통을 받고 있으며 종종 심리적 고통의 징후를 보입니다. 지난 몇 년 동안 회복을 촉진하고 정신병과 관련된 장기 장애를 줄이는 수단으로서 심리사회적 개입에 대한 관심이 높아지고 있습니다. FEP의 심리사회적 개입에 관한 문헌은 두 가지 광범위한 범주로 볼 수 있습니다. 1) 특정(즉, 단일 요소) 심리사회적 개입(예: 개별 인지 행동 치료), 2) 포괄적인 평가 연구(즉, 조기 발견 전략, 개인, 그룹 및/또는 가족 치료, 사례 관리(약물 치료에 추가)를 포함할 수 있는 다중 요소) 개입. 후자는 매우 유망한 것으로 보이며 증상 감소/완화, 삶의 질 향상, 사회적 및 인지 기능 증가, 낮은 입원 환자 입원율, 향상된 통찰력, 치료에 대한 높은 만족도, 병원에서 보내는 시간 단축, 약물 남용 감소 및 자해 에피소드 감소. 그러나 대부분의 다중 요소 연구 프로그램은 실험 환경에서 역학적으로 대표되지 않는 샘플에 대해 수행되어 "실제" 서비스에서 FEP 치료와 관련된 복잡성을 과소평가할 위험이 있습니다. 더욱이, 이러한 개입은 대조군에 대한 효능을 거의 테스트하지 않았거나, 만약 그렇게 했다면 과거 또는 미래의 비교 그룹 또는 주어진 기간 동안 단일 그룹의 진행 상황을 추적하는 단일 그룹 설계를 사용했습니다. . 관행과 관련하여 지난 10년 동안 일부 국가에서는 특정 조기 정신병 중재를 시행했지만 아직 일상적으로 시행되지는 않았습니다. 이러한 개입의 타당성을 방해할 수 있는 장벽이나 이러한 유형의 비효율적이거나 부적절할 수 있는 환자 또는 가족 상태를 정확히 찾아내는 연구는 거의 없습니다. 따라서 이러한 특정 다중 요소 개입을 구현하려는 노력에는 이 접근 방식의 실제 효과를 더 잘 이해하기 위한 목적으로 엄격한 과학적 방법론이 수반되어야 합니다.

목표. PIANO Trial(Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome Ricerca Sanitaria Finalizzata의 일환으로 이탈리아 보건부가 자금을 지원하고 베로나의 Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata가 조정합니다. GET UP 연구 프로그램은 4개의 파트너 프로젝트로 구성되어 있습니다: PIANO(정신병: 초기 개입 및 필요 및 결과 평가); TRUMPET(정신병 조기 치료를 위한 서비스 모델 교육 및 이해); GUITAR(임상 일상에서 표적 약물 투여의 유전자 데이터 활용 및 구현); 및 CONTRABASS(정신병의 치료 및 재활을 위한 COgnitive Neuroendophenotypes: 뇌 영상, 염증 및 스트레스). 이러한 각 파트너 프로젝트는 서로 다른 연구 영역과 관련이 있지만 높은 수준의 노력 조화로 서로 연결되어 있습니다.

GET UP PIANO의 주요 구성 요소이자 전체 GET UP 연구 프로그램의 주요 데이터 수집 축인 여기에 설명된 시험은 다음을 목표로 합니다. TAU) 천만 인구 집수 지역에서 모집된 대규모 역학 기반 FEP 환자 코호트에 대한 다중 구성요소 심리사회적 개입; 2) 이 접근 방식의 일상적인 임상적 한계를 확인합니다. 즉, 이러한 유형의 치료를 비효율적이거나 부적절하게 만들 수 있는 실행 가능성과 환자/가족 조건을 방해할 수 있는 장벽을 식별합니다. 3) 이탈리아 지역 사회 정신 건강 관리 프레임워크에서 수행된 FEP의 치료 효과에 대한 임상적, 심리적, 환경적 및 서비스 예측 변수를 식별합니다.

연구 참가자는 이탈리아 국립 보건 서비스를 위해 운영되고 이탈리아의 여러 북부 및 중부 지역에 위치한 지역 사회 정신 건강 센터(CMHC)에서 모집됩니다. 구체적으로, 참여 단위(PU)는 Veneto 지역(Western Veneto 및 Eastern Veneto PU로 세분화), Emilia-Romagna 지역(Emilia 및 Romagna PU로 세분화) 및 Florence 지방에 위치하게 됩니다. Bolzano 및 Milano(Milan Niguarda 및 Milan San Paolo PU로 세분화됨), 따라서 전반적으로 1,000만 명이 거주하는 집수 지역입니다.

설계. GET UP PIANO 시험은 FEP 환자와 그 가족을 위한 다중 요소 심리사회적 치료의 효과와 이탈리아 지역 사회 정신 건강 서비스에서 일반적으로 제공하는 치료를 비교하는 실용적인 클러스터 무작위 통제 설계를 가지고 있습니다. 타당성을 고려하여 클러스터 디자인을 선택했습니다. 실제로 2000년에 MRC 보건 서비스 및 공중 보건 연구 위원회의 구성원이 초안을 작성한 문서는 건강 개선을 목표로 제도적 수준에서 구현된 복잡한 개입을 평가하는 시험에 대한 황금 표준 접근 방식으로 군집 무작위화를 표시했습니다. 할당 단위(클러스터)는 집수 지역의 CMHC가 되고 관찰 및 분석 단위는 센터의 환자와 그 가족이 됩니다.

CMHCs 등록 절차: PIANO Trial 집수 지역에는 126개의 CMHCs(9.951.306 거주자), 모두 공식적으로 GET UP 참여를 요청받았습니다. 9.304.093의 권역을 포함하여 117명이 참여를 수락했습니다. 이에 주민. 연구 설계의 효율성을 개선하기 위한 노력의 일환으로, 조사자는 무작위화 전에 세 가지 변수에 따라 CMHC를 계층으로 나누었습니다: 동일한 지역 사회 정신과 서비스에 대한 소속, CMHC 집수 지역 크기, 도시/혼합 대 시골. 시험 집수 지역의 사회경제적 수준은 매우 동질적인 것으로 나타났으며, 도시/혼성 대 농촌 계층화 변수가 관찰된 차이의 대부분을 설명했습니다. 5개 CMHCS(주민 503,000명의 집수 구역 포함)의 직원을 제외하고 나머지 112개 CMHC의 정신 건강 직원은 시험에 사용된 개입에 대해 사전 교육을 받지 않았습니다. 따라서 이 처음 5개 센터는 개입 부문으로 강제되었고 이 하위 그룹은 나머지 전문가의 역량을 측정하기 위한 분석에서 예상되는 "골드 표준"으로 사용될 것입니다. 따라서 112개의 CMHC(8.801.093 주민)은 무작위화 절차에 사용할 수 있었고 무작위화 절차에 입력되었으며 각 팔에 동일한 숫자가 할당되었습니다. 이들 센터의 행정 데이터를 기반으로 위험에 처한 인구(18-54세)는 전체 주민의 약 50%로 추정되었습니다. 예상 발생률을 17/100.000으로 가정 비정서적 및 정서적 정신병에 대해 매년(이전에 이탈리아에서 추정됨) 조사관은 첫 번째 정신병 에피소드에서 약 800명의 환자와 600명의 친척을 집수 지역에서 1년 이상 모집할 것으로 예상할 수 있습니다. 약 50%의 감소율을 가정하면, 시험 규모는 9개월에 TAU 부문의 25%에서 개입 부문의 10%까지 1차 결과의 차이를 80%의 검정력으로 감지할 것입니다.

환자 및 가족 구성원 등록 절차: 환자 등록은 3개월 간의 파일럿 테스트 후 1년 간격으로 이루어집니다. 개입은 섭취 후 1개월 이내에 시작되며, 어떤 경우에도 각 환자가 안정되는 즉시 시작됩니다. 임상적 안정화는 환자가 최소한 간단한 검사에서 협력할 수 있는 상태로 정의됩니다. 실험 그룹의 환자는 다음과 같이 평소와 같이 치료를 받게 됩니다. (a) 인지 행동 치료(CBT) 세션, (b) 가족 구성원을 위한 심리 교육 세션 및 c) 사례 관리자(CM)가 환자의 참조 대상 역할을 합니다. . 대조군 CMHS에서 수행되는 평소와 같은 치료는 이전 연구에서 특성화되었습니다. 실험 개입의 충실도와 평소와 같은 치료 특성을 정기적으로 모니터링합니다.

기준선 평가. 연구에 참여하기 전에 정신병에 대해 양성으로 선별된 환자는 참여에 대한 정보에 입각한 동의를 제공해야 합니다. 환자가 임상적으로 안정화된 것으로 간주되면(섭취 후), 다음을 측정하는 표준화된 도구 세트를 사용하여 독립적인 평가자가 평가합니다. 우울증 척도, HAMD, Bech-Rafaelsen Mania 등급 척도, BRMRS); 글로벌 기능(기능의 글로벌 평가, GAF); 양성 증상의 주관적 평가(Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), 사회적 장애(Disability Assessment Scale, WHO-DAS), 통찰력(Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), 치료 필요(Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), 삶의 질(WHO-QOL), 삶의 사건(처음 14년, 정신병 발병 1년 전, 발병 후 기간은 생활 사건에 대한 특별 일정으로 측정됨, CECA-Q), 부모의 유대감( Parental Bonding Instrument,PBI), 표현된 감정(표출된 감정 척도, LEE). 참여 환자는 가족 구성원을 임상시험에 참여시키는 데 동의를 구하고, 동의가 주어지면 동의를 제공한 가족 구성원도 치료 부담(Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) 및 정서적 고통(일반 건강 설문지, GHQ)에 대해 평가합니다. ; 그들은 또한 환자의 병전 적응(Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) 및 출생 시 산과적 합병증과 관련하여 인터뷰를 할 것입니다.

후속 평가. 기준선으로부터 9개월 후, 환자는 약물 남용, 정신병적 증상(PANSS 및 PSYRATS) 우울증(HAMD, BRMS), 글로벌 기능(GAF), 사회적 장애(WHO DAS), 통찰력(SAI-E), 케어 필요(CAN) 및 삶의 질(WHO-QoL). 또한 환자는 약리학적 부작용, 임상경과의 양상(Life Chart Schedule), 서비스 만족도(Verona Service Satisfaction Scale-Patient version,VSSSP) 측면에서 평가된다. 가족 구성원은 돌봄 부담(IEQ) 및 정서적 고통(GHQ)과 관련하여 재평가됩니다. 또한 서비스 만족도(VSSS-상대 버전)에 대해 평가됩니다.