Duża, pragmatyczna grupa, randomizowana, kontrolowana próba wieloelementowej interwencji psychospołecznej we wczesnej psychozie (GETUP-PIANO)

TŁO. Wykazano, że większość klinicznego i psychospołecznego pogorszenia psychozy ma miejsce w ciągu pierwszych 5 lat od początku choroby, co sugeruje, że ten przedział czasowy jest okresem „krytycznym” dla rozpoczęcia leczenia. W związku z tym ostatnio badania koncentrowały się na wczesnym wykrywaniu i interwencji w przypadku psychozy, wykazując, że korzystny wpływ leków przeciwpsychotycznych na psychozę pierwszego epizodu (FEP) jest łagodzony przez fakt, że pomimo początkowej redukcji objawów powrót do funkcji jest zwykle słaby, nawet jeśli zapewnione jest optymalne leczenie farmakologiczne. Członkowie rodziny cierpią z powodu dużego obciążenia emocjonalnego związanego z pełnieniem funkcji opiekunów i często wykazują oznaki stresu psychicznego. W ciągu ostatnich kilku lat wzrosło zainteresowanie interwencją psychospołeczną jako środkiem ułatwiającym powrót do zdrowia i zmniejszającym długotrwałą niepełnosprawność związaną z psychozą. Literaturę na temat interwencji psychospołecznych w FEP można rozpatrywać w kategoriach dwóch szerokich kategorii: 1) badania oceniające konkretne (tj. jednoelementowe) interwencje psychospołeczne (np. indywidualna terapia poznawczo-behawioralna) oraz 2) badania oceniające kompleksowo (tj. interwencje wieloelementowe, które mogą obejmować strategie wczesnego wykrywania, terapię indywidualną, grupową i/lub rodzinną oraz zarządzanie przypadkiem (oprócz leczenia farmakologicznego). Te ostatnie wydają się bardzo obiecujące i okazały się być związane z redukcją/remisją objawów, poprawą jakości życia, poprawą funkcjonowania społecznego i poznawczego, niskimi wskaźnikami przyjęć do szpitali, lepszym wglądem, wysokim stopniem zadowolenia z leczenia, krótszym czasem spędzonym w szpitalu, mniejsze nadużywanie substancji psychoaktywnych i mniej epizodów samouszkodzeń. Większość wieloelementowych programów badawczych przeprowadzono jednak na niereprezentatywnych epidemiologicznie próbkach w warunkach eksperymentalnych, co zwiększa ryzyko niedoceniania złożoności związanej z leczeniem FEP w usługach „rzeczywistego świata”. Co więcej, interwencje te rzadko testowały swoją skuteczność w porównaniu z grupą kontrolną lub, jeśli to robiły, wykorzystywały historyczne lub prospektywne grupy porównawcze lub projekty pojedynczych grup, które śledzą postępy pojedynczej grupy w danym okresie czasu . Jeśli chodzi o praktyki, w ciągu ostatnich 10 lat niektóre kraje wdrożyły określone wczesne interwencje psychozy, ale nawet one nie stały się jeszcze rutynowe. W nielicznych badaniach zidentyfikowano bariery, które mogą utrudniać wykonalność tych interwencji lub określenie warunków pacjenta lub rodziny, które mogą sprawić, że ten rodzaj interwencji będzie nieskuteczny lub nieodpowiedni. Stąd wysiłkom na rzecz wdrożenia tych specyficznych, wieloelementowych interwencji powinna towarzyszyć rygorystyczna metodologia naukowa, mająca na celu lepsze zrozumienie faktycznej skuteczności tego podejścia.

CELUJE. Opisane tutaj badanie PIANO (Psychosis Early Intervention and Assessment of Needs and Outcome) stanowi część szerszego programu badawczego Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding Early Psychosis (GET UP, koordynator krajowy: prof. Mirella Ruggeri, Werona), który jest finansowany przez włoskie Ministerstwo Zdrowia w ramach Ricerca Sanitaria Finalizzata i koordynowany przez Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata w Weronie. Program badawczy GET UP składa się z 4 projektów partnerskich: PIANO (Psychosis: Early Intervention and Assessment of Needs and Outcome); TRUMPET (Szkolenie i zrozumienie modeli usług dla wczesnego leczenia psychozy); GUITAR (Wykorzystanie danych genetycznych i wdrożenie ukierunkowanego podawania leków w rutynie klinicznej); i CONTRABASS (Neuroendofenotypy poznawcze w leczeniu i rehabilitacji psychoz: obrazowanie mózgu, zapalenie i stres). Każdy z tych projektów partnerskich dotyczy różnych obszarów badań, ale są one ze sobą powiązane w wysokim stopniu harmonizacji działań.

Opisane tutaj badanie — które jest głównym elementem GET UP PIANO i główną osią gromadzenia danych dla całego programu badawczego GET UP — ma na celu: 1) przetestowanie po 9 miesiącach skuteczności w porównaniu ze zwykłym leczeniem ( TAU) wieloskładnikowej interwencji psychospołecznej na dużej epidemiologicznej kohorcie pacjentów z FEP rekrutowanych z 10-milionowego obszaru zlewni; 2) zweryfikować granice rutyny klinicznej tego podejścia, tj. zidentyfikować bariery, które mogą utrudniać jego wykonalność oraz warunki pacjenta/rodziny, które mogą sprawić, że ten rodzaj leczenia będzie nieskuteczny lub niewłaściwy; 3) identyfikować kliniczne, psychologiczne i środowiskowe oraz usługowe predyktory skuteczności leczenia FEP, jak podjęto we włoskiej społeczności w ramach opieki psychiatrycznej.

Uczestnicy badania będą rekrutowani ze wspólnotowych centrów zdrowia psychicznego (CMHC) działających na rzecz włoskiej Narodowej Służby Zdrowia i zlokalizowanych w kilku północnych i środkowych regionach Włoch. W szczególności Jednostki Uczestniczące (PU) będą zlokalizowane w Regionie Veneto (podzielonym na zachodnią Veneto i wschodnią Veneto PU), Regionie Emilia-Romania (podzielonym na PU Emilia i Romagna) oraz w prowincjach Florencja, Bolzano i Milano (podzielone na Milan Niguarda i Milan San Paolo PU), a zatem ogólnie obszar zlewni liczący 10 milionów mieszkańców.

PROJEKT. Badanie GET UP PIANO ma pragmatyczny, randomizowany, kontrolowany projekt klastrowy, który porównuje skuteczność wieloelementowego leczenia psychospołecznego pacjentów z FEP i członków ich rodzin z leczeniem standardowym zapewnianym przez włoskie służby zdrowia psychicznego. Projekt klastra został wybrany na podstawie rozważań dotyczących wykonalności. W rzeczywistości dokument sporządzony przez członków MRC Health Services and Public Health Research Board w 2000 r. wskazał randomizację klastrową jako złoty standard w badaniach oceniających złożone interwencje wdrażane na poziomie instytucjonalnym w celu poprawy zdrowia. Jednostkami przydziału (klastrami) będą CMHC obszaru zlewni, a jednostkami obserwacji i analizy będą pacjenci Ośrodków i członkowie ich rodzin.

Procedura rejestracji CMHC: Obszar zlewni PIANO Trial ma 126 CMHC (9.951.306 mieszkańców), z których wszyscy zostali oficjalnie zaproszeni do udziału w GET UP; 117 zgodziło się na udział, obejmujących obszar zlewni 9.304.093 przez to mieszkańców. Starając się poprawić efektywność projektu badania, przed randomizacją badacze podzielili CMHC na warstwy, zgodnie z trzema zmiennymi: przynależność do tej samej środowiskowej służby psychiatrycznej, wielkość obszaru zlewni CMHC, miasto/mieszane vs. wieś. Stwierdzono, że poziomy społeczno-ekonomiczne w badanym obszarze zlewni są dość jednorodne, a zmienna stratyfikacji miejskiej/mieszanej i wiejskiej odpowiada za większość zaobserwowanych różnic. Z wyjątkiem członków personelu w 5 CMHCS (obejmujących obszar obejmujący 503 000 mieszkańców), personel zdrowia psychicznego pozostałych 112 CMHC nie przeszedł żadnego wcześniejszego szkolenia w zakresie interwencji zastosowanej w badaniu. Tych pierwszych 5 Ośrodków zostało zatem zmuszonych do udziału w grupie interwencyjnej i ta podgrupa zostanie wykorzystana jako oczekiwany „złoty standard” w analizie mającej na celu zmierzenie kompetencji pozostałych specjalistów. Tak więc 112 CMHC (8.801.093 mieszkańców) byli dostępni do procedury randomizacji i zostali włączeni do procedury randomizacji, przydzielając równe liczby do każdego ramienia. Na podstawie danych administracyjnych w tych ośrodkach populacja zagrożona (18-54 lata) została oszacowana na około 50% ogółu mieszkańców. Zakładając oczekiwany współczynnik zachorowalności na poziomie 17/100 000 rocznie w przypadku psychoz nieafektywnych i afektywnych (jak wcześniej oszacowano we Włoszech) badacze mogą spodziewać się rekrutacji w ciągu jednego roku w rejonie zlewni około 800 pacjentów z pierwszym epizodem psychozy i 600 krewnych. Zakładając współczynnik ścierania wynoszący około 50%, rozmiar badania wykryłby po 9 miesiącach różnicę pod względem pierwotnego wyniku od 25% w ramieniu TAU do 10% w ramieniu interwencyjnym, z mocą 80%.

Procedura rekrutacji pacjentów i członków rodzin: Rejestracja pacjentów będzie odbywać się w odstępach 1 roku, po 3-miesięcznym pilotażu. Interwencje rozpoczynają się w ciągu jednego miesiąca od przyjęcia, aw każdym razie, gdy tylko stan każdego pacjenta się ustabilizuje. Stabilizację kliniczną definiuje się jako stan pozwalający pacjentowi na współpracę podczas przynajmniej krótkiego badania. Pacjenci w grupie eksperymentalnej otrzymają leczenie jak zwykle oraz: (a) sesje terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), (b) sesje psychoedukacyjne dla członków rodziny oraz c) kierownik przypadku (CM), który będzie służył jako referent pacjenta . Leczenie jak zwykle prowadzone w grupie kontrolnej CMHS scharakteryzowano we wcześniejszych badaniach. Wierność interwencji eksperymentalnych i charakterystyka leczenia, jak zwykle, będzie regularnie monitorowana.

OCENA PODSTAWOWA. Przed przystąpieniem do badania pacjenci z pozytywnym wynikiem badania przesiewowego w kierunku psychozy zostaną poproszeni o wyrażenie świadomej zgody na udział. Kiedy pacjenci zostaną uznani za ustabilizowanych klinicznie (po przyjęciu), zostaną ocenieni przez niezależnych ewaluatorów za pomocą zestawu standardowych narzędzi, które mierzą: nadużywanie substancji (Clinical Drug Use Scale, CDUS), objawy (skala objawów pozytywnych i negatywnych, PANSS; ocena Hamiltona) Skala Depresji, HAMD, Skala oceny Manii Bech-Rafaelsena, BRMRS); globalne funkcjonowanie (Global Assessment of Functioning, GAF); Subiektywna ocena objawów pozytywnych (Skale Oceny Objawów Psychotycznych, PSYRATS), niepełnosprawności społecznej (Skala Oceny Niepełnosprawności, WHO-DAS), wglądu (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), potrzeb opieki (Camberwell Assessment of Need, CAN- UE), jakość życia (WHO-QOL), zdarzenia życiowe (pierwsze 14 lat życia, rok przed wystąpieniem psychozy, okres po wystąpieniu mierzony doraźnym harmonogramem zdarzeń życiowych, CECA-Q), więź rodzicielska ( Parental Bonding Instrument, PBI) i wyrażanych emocji (Skala Poziomu Wyrażanych Emocji, LEE). Uczestniczący pacjenci zostaną poproszeni o zgodę na włączenie członków ich rodzin do badania, a po wyrażeniu zgody członkowie rodziny, którzy również wyrażą świadomą zgodę, zostaną poddani ocenie pod kątem obciążenia opieką (kwestionariusz oceny zaangażowania, IEQ) i stresu emocjonalnego (kwestionariusz ogólnego stanu zdrowia, GHQ) ; zostaną również przesłuchani pod kątem przystosowania przedchorobowego pacjentki (Skala Dostosowań Przedchorobowych, PAS) oraz powikłań położniczych przy porodzie.

OCENA KONTYNUACYJNA. Po 9 miesiącach od punktu początkowego pacjenci zostaną ponownie ocenieni pod kątem nadużywania substancji psychoaktywnych, objawów psychotycznych (PANSS i PSYRATS), depresji (HAMD, BRMS), ogólnego funkcjonowania (GAF), niepełnosprawności społecznej (WHO DAS), wglądu (SAI-E), potrzeby opieki (CAN) i jakość życia (WHO-QoL). Ponadto pacjenci będą oceniani pod kątem farmakologicznych skutków ubocznych, wzorca przebiegu klinicznego (wykres życia) oraz satysfakcji z usług (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP ). Członkowie rodziny zostaną ponownie ocenieni pod kątem ciężaru opieki (IEQ) i stresu emocjonalnego (GHQ); zostaną również ocenione pod kątem satysfakcji z usług (wersja VSSS-Relative).