一项针对早期精神病的多元素社会心理干预的大型实用集群随机对照试验 (GETUP-PIANO)

背景。 已经表明，精神病的大多数临床和心理社会恶化发生在疾病发作的前 5 年内，因此表明这个时间范围是开始治疗的“关键”时期。 因此，最近的研究集中在精神病的早期发现和干预上，表明抗精神病药物对首发精神病 (FEP) 的有益作用受到以下事实的影响：尽管最初的症状有所减轻，但功能恢复通常很差，即使提供最佳药物治疗。 家庭成员因作为照顾者的高情绪负担而受苦，并经常表现出心理困扰的迹象。 在过去的几年中，人们越来越关注社会心理干预，以此作为促进康复和减少与精神病相关的长期残疾的一种手段。 关于 FEP 心理社会干预的文献可分为两大类：1) 评估特定（即 单一元素）社会心理干预（例如 个体认知行为疗法），以及 2）综合评估研究（即 多元素）干预，其中可能包括早期检测策略、个人、团体和/或家庭治疗，以及病例管理（除药物治疗外）。 后者看起来非常有前途，并被发现与症状减轻/缓解、生活质量改善、社交和认知功能增强、住院率低、洞察力提高、治疗满意度高、住院时间减少、药物滥用减少，自我伤害事件减少。 然而，大多数多元素研究项目都是在实验环境中对非流行病学代表性样本进行的，从而增加了低估在“现实世界”服务中处理 FEP 所涉及的复杂性的风险。 此外，这些干预措施很少针对对照组测试它们的有效性，或者，如果他们这样做了，它们使用的是历史或前瞻性比较组，或单组设计，这些设计跟踪单个组在给定时间段内的进展. 在实践方面，在过去的 10 年中，一些国家已经实施了特定的早期精神病干预措施，但即使是这些措施也尚未常规实施。 很少有研究发现可能阻碍这些干预措施可行性的障碍，或者查明可能导致此类干预措施无效或不适当的患者或家庭状况。 因此，实施这些具体的多元素干预措施的努力应该伴随着严格的科学方法，目的是更好地了解这种方法的实际有效性。

目的。 PIANO 试验（此处描述的精神病早期干预和需求与结果评估构成了基础更广泛的研究计划遗传学内表型和治疗的一部分：了解早期精神病（GET UP，国家协调员：Mirella Ruggeri 教授，维罗纳），其中由意大利卫生部资助，作为 Ricerca Sanitaria Finalizzata 的一部分，并由维罗纳的 Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata 协调。 GET UP 研究项目包括 4 个合作项目：PIANO（精神病：早期干预和需求与结果评估）； TRUMPET（精神病早期治疗服务模式的培训和理解）； GUITAR（遗传数据利用与临床常规靶向给药的实施）；和 CONTRABASS（精神病治疗和康复的认知神经内表型：脑成像、炎症和压力）。 这些合作伙伴项目中的每一个都涉及不同的研究领域，但在高度协调的努力中联系在一起。

此处描述的试验 - 这是 GET UP PIANO 的主要组成部分，也是整个 GET UP 研究计划的主要数据收集轴 - 旨在：1）在 9 个月时测试与常规治疗相比的有效性（ TAU）对从 1000 万居民集水区招募的大量基于流行病学的 FEP 患者队列进行多成分社会心理干预； 2) 验证这种方法的临床常规限制，即确定可能阻碍其可行性的障碍以及可能导致此类治疗无效或不适当的患者/家庭状况； 3) 确定 FEP 治疗效果的临床、心理、环境和服务预测因素，正如在意大利社区精神卫生保健框架中进行的那样。

研究参与者将从社区心理健康中心 (CMHC) 招募，这些中心为意大利国民健康服务机构运营，位于意大利北部和中部的几个地区。 具体而言，参与单位 (PU) 将位于威尼托大区（细分为威尼托西部和威尼托东部 PU）、艾米利亚-罗马涅大区（细分为艾米利亚和罗马涅 PU）和佛罗伦萨省， Bolzano 和 Milano（细分为 Milan Niguarda 和 Milan San Paolo PU），因此，总体而言，这是一个拥有 1000 万居民的集水区。

设计。 GET UP PIANO 试验采用实用的整群随机对照设计，比较了针对 FEP 患者及其家人的多元素社会心理治疗与意大利社区心理健康服务通常提供的治疗的有效性。 基于可行性考虑选择集群设计。 事实上，2000 年 MRC 卫生服务和公共卫生研究委员会成员起草的一份文件表明，整群随机化是评估在机构层面实施的复杂干预措施的试验黄金标准方法，目的是改善健康状况。 分配单位（集群）为服务区CMHC，观察分析单位为中心患者及其家属。

CMHC 注册程序：PIANO 试验集水区有 126 个 CMHC（9.951.306 居民），所有这些人都已被正式要求参加 GET UP； 117 人已接受参加，涵盖 9.304.093 的服务区 居民因此。 为了提高研究设计的效率，在随机化之前，研究人员根据三个变量将 CMHC 分成不同的层：隶属于同一社区精神病学服务、CMHC 服务区大小、城市/混合与农村。 试验集水区的社会经济水平被发现相当同质，城市/混合与农村分层的变量解释了观察到的大部分差异。 除了 5 个 CMHCS（涵盖 503,000 名居民的集水区）的工作人员外，其余 112 个 CMHC 的精神卫生工作人员之前没有接受过试验中使用的干预措施的培训。 因此，前 5 个中心被迫加入干预组，该小组将在分析中用作预期的“黄金标准”，以衡量其余专业人员的能力。 因此，112 个 CMHC (8.801.093 居民）可用于随机化程序并进入随机化程序，每组分配的人数相同。 根据这些中心的行政数据，高危人群（18-54 岁）估计约占总居民的 50%。 假设预期发病率为 17/100.000 每年对于非情感性和情感性精神病（如先前在意大利的估计），调查人员预计在一年多的时间里在集水区招募大约 800 名首次发作精神病的患者和 600 名亲属。 假设流失率约为 50%，试验的规模将在 9 个月时检测到主要结果的差异，从 TAU 组的 25% 到干预组的 10%，功效为 80%。

患者和家庭成员登记程序：经过 3 个月的试点后，患者登记将在 1 年的时间间隔内进行。 干预措施在入院后一个月内开始，无论如何，只要每位患者病情稳定。 临床稳定被定义为允许患者合作至少进行一次简短检查的情况。 实验组中的患者将像往常一样接受治疗，外加：(a) 认知行为疗法 (CBT) 课程，(b) 家庭成员的心理教育课程，以及 c) 个案经理 (CM)，作为患者的参照. 在控制臂 CMHSs 中照常进行的治疗已在以前的研究中进行了表征。 将定期监测实验干预的保真度和照常治疗的特征。

基线评估。 在进入研究之前，精神病筛查呈阳性的患者将被要求提供参与的知情同意书。 当患者被认为临床稳定（摄入后）时，他们将由独立评估人员使用一套标准化工具进行评估，这些工具衡量：药物滥用（临床药物使用量表，CDUS）、症状（阳性和阴性综合征量表，PANSS；汉密尔顿评级抑郁量表，HAMD；Bech-Rafaelsen 躁狂症评定量表，BRMRS）；全球功能评估（Global Assessment of Functioning，GAF）；阳性症状（精神病症状评定量表，PSYRATS）、社会残疾（残疾评估量表，WHO-DAS）、洞察力（洞察力评估时间表，SAI-E）、护理需求（Camberwell Assessment of Need，CAN- EU）、生活质量（WHO-QOL）、生活事件（出生后的前 14 年、精神病发作前一年、发作后使用生活事件特别时间表测量的时期、CECA-Q）、亲子关系（ Parental Bonding Instrument,PBI）和表达情绪（表达情绪量表水平，LEE）。 将征求参与患者的同意，让他们的家庭成员参与试验，如果给予同意，也提供知情同意的家庭成员将就护理负担（参与评估问卷，IEQ）和情绪困扰（一般健康问卷，GHQ）进行评估;他们还将就患者的病前调整量表（Pre-morbid Adjustment Scale，PAS）和出生时的产科并发症进行访谈。

后续评估。 从基线开始 9 个月后，将重新评估患者的药物滥用、精神病症状（PANSS 和 PSYRATS）抑郁症（HAMD、BRMS）、整体功能（GAF）、社会残疾（WHO DAS）、洞察力（SAI-E）、护理需求 (CAN) 和生活质量 (WHO-QoL)。 此外，将根据药理学副作用、临床过程模式（生命图表时间表）和服务满意度（维罗纳服务满意度量表-患者版本，VSSSP）对患者进行评估。 将重新评估家庭成员的护理负担 (IEQ) 和情绪困扰 (GHQ)；他们还将评估服务满意度（VSSS-相对版本）。