Ett stort pragmatiskt kluster randomiserat kontrollerat försök av en psykosocial intervention med flera element för tidig psykos (GETUP-PIANO)

BAKGRUND. Det har visat sig att den mesta kliniska och psykosociala försämringen av psykos inträffar inom de första 5 åren av sjukdomsdebut, vilket tyder på att denna tidsram är en "kritisk" period för att påbörja behandling. Forskning har därför på senare tid fokuserat på tidig upptäckt och intervention för psykoser, vilket visar att de gynnsamma effekterna av antipsykotisk medicin på första episod psykos (FEP) dämpas av det faktum att, trots initial symtomminskning, funktionell återhämtning vanligtvis är dålig, även när optimal farmakologisk behandling ges. Familjemedlemmar lider på grund av den höga känslomässiga bördan av att vara vårdgivare och visar ofta tecken på psykisk ångest. Under de senaste åren har det funnits ett växande intresse för psykosocial intervention som ett sätt att underlätta återhämtning och minska långvariga funktionshinder i samband med psykos. Litteratur om psykosociala interventioner i FEP kan ses i termer av två breda kategorier: 1) studier som utvärderar specifika (dvs. enelements) psykosociala insatser (t.ex. individuell kognitiv beteendeterapi), och 2) studier som utvärderar omfattande (dvs. multi-element) interventioner, som kan inkludera tidig upptäcktsstrategier, individuell, grupp och/eller familjeterapi och fallhantering (utöver farmakologisk behandling). De senare verkar mycket lovande och har visat sig vara förknippade med symtomminskning/remission, förbättrad livskvalitet, ökad social och kognitiv funktion, låga slutenvårdsfrekvenser, förbättrad insikt, hög grad av tillfredsställelse med behandlingen, mindre tid på sjukhus, minskat missbruk och färre självskadeepisoder. De flesta forskningsprogram med flera element har dock genomförts på icke-epidemiologiskt representativa prover i experimentella miljöer, vilket ökar risken och därigenom för att underskatta komplexiteten i att behandla FEP i "verkliga" tjänster. Dessutom har dessa interventioner sällan testat sin effektivitet mot en kontrollgrupp eller, om de har gjort det, har de använt historiska eller prospektiva jämförelsegrupper, eller engruppsdesigner, som spårar framstegen för en enskild grupp under en given tidsperiod . När det gäller praxis har vissa länder under de senaste 10 åren implementerat specifika tidiga psykosinterventioner, men även dessa har ännu inte blivit rutinmässigt genomförda. Få studier har identifierat hinder som kan hindra genomförbarheten av dessa interventioner eller fastställandet av patient- eller familjeförhållanden som kan göra denna typ av ineffektiv eller olämplig. Därför bör ansträngningar för att genomföra dessa specifika multi-element interventioner åtföljas av rigorösa vetenskapliga metoder, i syfte att bättre förstå den faktiska effektiviteten av detta tillvägagångssätt.

MÅL. PIANO Trial (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome som beskrivs häri utgör en del av det mer brett baserade forskningsprogrammet Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, nationell koordinator: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), som finansieras av det italienska hälsoministeriet som en del av en Ricerca Sanitaria Finalizzata och koordineras av Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata i Verona. GET UP Forskningsprogrammet består av 4 partnerprojekt: PIANO (Psykos: tidig intervention och bedömning av behov och resultat); TRUMPET (Träning och förståelse av servicemodeller för tidig psykosbehandling); GUITAR (genetisk dataanvändning och implementering av riktad läkemedelsadministration i den kliniska rutinen); och KONTRABASS (kognitiva neuroendofenotyper för behandling och rehabilitering av psykoser: hjärnavbildning, inflammation och stress). Vart och ett av dessa partnerprojekt hänför sig till olika forskningsområden, men är sammanlänkade i en hög grad av harmonisering av insatser.

Försöket som beskrivs häri - som är huvudkomponenten i GET UP PIANO, och den huvudsakliga datainsamlingsaxeln för det övergripande GET UP-forskningsprogrammet - syftar till att: 1) testa, efter 9 månader, effektiviteten jämfört med behandling som vanligt ( TAU) av multikomponent psykosocial intervention på en stor epidemiologiskt baserad kohort av FEP-patienter rekryterade från ett upptagningsområde med 10 miljoner invånare; 2) verifiera de kliniska rutingränserna för detta tillvägagångssätt, d.v.s. att identifiera barriärer som kan hindra dess genomförbarhet och patient-/familjeförhållanden som kan göra denna typ av behandling ineffektiv eller olämplig; 3) identifiera kliniska, psykologiska och miljö- och serviceprediktorer för behandlingseffektivitet i FEP, som genomförts i en italiensk ram för psykisk vård inom gemenskap.

Studiedeltagare kommer att rekryteras från Community Mental Health Centers (CMHCs) som är verksamma för den italienska nationella hälsovården och ligger i flera norra och centrala regioner i Italien. Specifikt kommer de deltagande enheterna (PU) att vara belägna i Veneto-regionen (uppdelad i västra Veneto och i östra Veneto PU), regionen Emilia-Romagna (indelad i Emilia och Romagna PU) och i provinserna Florens, Bolzano och Milano (uppdelat i Milano Niguarda och i Milano San Paolo PU), och därmed totalt sett ett avrinningsområde med 10 miljoner invånare.

DESIGN. GET UP PIANO-försöket har en pragmatisk kluster randomiserad, kontrollerad design, som jämför effektiviteten av en psykosocial behandling med flera element för FEP-patienter och deras familjemedlemmar, jämfört med den behandling som vanligt tillhandahålls av den italienska kommunala mentalvården. En klusterdesign valdes utifrån genomförbarhetsöverväganden. Faktum är att ett dokument som utarbetats av medlemmar i MRC Health Services and Public Health Research Board 2000 angav klusterrandomisering som guldstandardmetoden för prövningar som utvärderar komplexa interventioner som genomförts på institutionell nivå, i syfte att förbättra hälsan. Uppdragsenheterna (klustren) kommer att vara upptagningsområdets CMHC, och enheterna för observation och analys kommer att vara Centerns patienter och deras familjemedlemmar.

CMHCs registreringsprocedur: PIANO Trial upptagningsområde har 126 CMHCs (9.951.306) invånare), som alla har ombetts officiellt att delta i GET UP; 117 har accepterat att delta och täcker ett upptagningsområde på 9.304.093 invånare därigenom. I ett försök att förbättra studiedesignens effektivitet, före randomisering delade utredarna in CMHC:er i strata, enligt tre variabler: anknytning till samma samhällspsykiatriska service, CMHC:s upptagningsområdes storlek, urban/blandad vs. landsbygd. De socioekonomiska nivåerna i försöksupptagningsområdet visade sig vara ganska homogena, och variabeln stad/blandad kontra landsbygdsstratifiering stod för de flesta av de observerade skillnaderna. Med undantag för personal i 5 CMHCS (som täcker ett upptagningsområde på 503 000 invånare) hade mentalvårdspersonalen på de återstående 112 CMHC:erna inte fått någon tidigare utbildning i den intervention som användes i försöket. Dessa första 5 centra tvingades därför till interventionsarmen, och denna undergrupp kommer att användas som den förväntade "guldstandarden" i analysen för att mäta kompetensen hos de återstående yrkesverksamma. Således, 112 CMHCs (8.801.093 invånare) var tillgängliga för randomiseringsförfarandet och fördes in i randomiseringsförfarandet, med lika antal tilldelade varje arm. Baserat på administrativa uppgifter i dessa centra uppskattades riskbefolkningen (18-54 år) till cirka 50 % av de totala invånarna. Om man antar en förväntad incidens på 17/100 000 per år för icke-affektiva och affektiva psykoser (som tidigare uppskattats i Italien) kan utredarna förvänta sig att rekrytera över ett år i upptagningsområdet cirka 800 patienter vid sin första episod av psykos, och 600 släktingar. Om man antar en utslitningsgrad på cirka 50 %, skulle storleken på försöket vid 9 månader upptäcka en skillnad i termer av primärt resultat från 25 % för TAU-armen till 10 % för interventionsarmen, med en styrka på 80 %.

Procedur för inskrivning av patient och familjemedlemmar: Patientregistrering kommer att ske under ett års intervall, efter en 3 månader lång pilotering. Interventioner påbörjas inom en månad från intag, och i alla händelser så snart varje patient är stabiliserad. Klinisk stabilisering definieras som ett tillstånd som tillåter patienten att samarbeta i åtminstone en kort undersökning. Patienter i experimentgruppen kommer att få behandling som vanligt plus: (a) sessioner med kognitiv beteendeterapi (KBT), (b) psykoedukativa sessioner för familjemedlemmar och c) en Case Manager (CM), för att fungera som patientens referent . Behandling som vanligt utförd i kontrollarmen CMHS har karakteriserats i tidigare studier. De experimentella interventionernas trohet och egenskaperna hos behandlingen som vanligt kommer att övervakas regelbundet.

BASELINE BEDÖMNING. Innan de går in i studien kommer patienter som screenar positivt för psykos att uppmanas att ge informerat samtycke för att delta. När patienter anses vara kliniskt stabiliserade (efter intag) kommer de att bedömas av oberoende utvärderare med en uppsättning standardiserade instrument som mäter: drogmissbruk (Clinical Drug Use Scale, CDUS), symtom (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD, Bech-Rafaelsen Mania rating Scale, BRMRS); globalt fungerande (Global Assessment of Functioning, GAF); Subjektiv bedömning av positiva symtom (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), social funktionsnedsättning (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), insikt (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), behov av vård (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), livskvalitet (WHO-QOL), livshändelser (första 14 levnadsåren, ett år före psykosens början, period efter debut mätt med ad hoc-schema för livshändelser, CECA-Q), föräldrabindning ( Parental Bonding Instrument, PBI), och uttryckta känslor (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Deltagande patienter kommer att tillfrågas om samtycke för att involvera sina familjemedlemmar i försöket, och när det ges kommer familjemedlemmar som också lämnar informerat samtycke att bedömas avseende vårdbördan (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) och känslomässigt lidande (General Health Questionnaire, GHQ) ; de kommer också att intervjuas med avseende på patientens pre-morbida anpassning (Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) och obstetriska komplikationer vid födseln.

UPPFÖLJNINGSBEDÖMNING. Efter 9 månader från baslinjen kommer patienterna att omvärderas för missbruk, psykotiska symtom (PANSS och PSYRATS), depression (HAMD, BRMS), global funktion (GAF), social funktionsnedsättning (WHO DAS), insikt (SAI-E), behov av vård (CAN), och livskvalitet (WHO-QoL). Dessutom kommer patienter att utvärderas i termer av farmakologiska biverkningar, mönster för kliniskt förlopp (Life Chart Schedule) och servicetillfredsställelse (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP ). Familjemedlemmar kommer att omvärderas med avseende på vårdbördan (IEQ) och känslomässigt lidande (GHQ); de kommer också att bedömas för nöjda tjänster (VSSS-Relativ version).