Un grand essai contrôlé randomisé en grappes pragmatique d'une intervention psychosociale multi-éléments pour la psychose précoce (GETUP-PIANO)

ARRIÈRE-PLAN. Il a été démontré que la plupart des détériorations cliniques et psychosociales de la psychose surviennent au cours des 5 premières années suivant l'apparition de la maladie, ce qui suggère que cette période est une période « critique » pour amorcer le traitement. La recherche s'est donc plus récemment concentrée sur la détection et l'intervention précoces de la psychose, montrant que les effets bénéfiques des médicaments antipsychotiques sur le premier épisode de psychose (PEP) sont tempérés par le fait que, malgré la réduction initiale des symptômes, la récupération fonctionnelle est généralement médiocre, même lorsque un traitement pharmacologique optimal est fourni. Les membres de la famille souffrent en raison de la lourde charge émotionnelle d'être des soignants et montrent fréquemment des signes de détresse psychologique. Au cours des dernières années, il y a eu un intérêt croissant pour l'intervention psychosociale comme moyen de faciliter le rétablissement et de réduire l'invalidité à long terme associée à la psychose. La littérature sur les interventions psychosociales dans le FEP peut être considérée en termes de deux grandes catégories : 1) les études évaluant des aspects spécifiques (c.-à-d. des interventions psychosociales (par ex. thérapie cognitivo-comportementale individuelle) et 2) des études évaluant des études complètes (c.-à-d. multi-éléments), qui peuvent inclure des stratégies de détection précoce, une thérapie individuelle, de groupe et/ou familiale et une prise en charge des cas (en plus du traitement pharmacologique). Ces derniers semblent très prometteurs et se sont avérés associés à une réduction/rémission des symptômes, à une meilleure qualité de vie, à un fonctionnement social et cognitif accru, à de faibles taux d'hospitalisation, à une meilleure compréhension, à un degré élevé de satisfaction à l'égard du traitement, à moins de temps passé à l'hôpital, diminution de la toxicomanie et moins d'épisodes d'automutilation. Cependant, la plupart des programmes de recherche multi-éléments ont été menés sur des échantillons non représentatifs sur le plan épidémiologique dans des contextes expérimentaux, ce qui augmente le risque de sous-estimer les complexités impliquées dans le traitement du PEP dans les services du "monde réel". De plus, ces interventions ont rarement testé leur efficacité contre un groupe témoin ou, si elles l'ont fait, elles ont utilisé des groupes de comparaison historiques ou prospectifs, ou des conceptions à groupe unique, qui suivent les progrès d'un seul groupe sur une période de temps donnée. . En ce qui concerne les pratiques, au cours des 10 dernières années, certains pays ont mis en place des interventions précoces spécifiques à la psychose, mais même celles-ci ne sont pas encore devenues routinières. Peu d'études ont identifié des obstacles qui peuvent entraver la faisabilité de ces interventions ou le repérage des conditions du patient ou de la famille qui peuvent rendre ce type d'intervention inefficace ou inapproprié. Par conséquent, les efforts de mise en œuvre de ces interventions multi-éléments spécifiques doivent être accompagnés d'une méthodologie scientifique rigoureuse, dans le but de mieux comprendre l'efficacité réelle de cette approche.

OBJECTIFS. L'essai PIANO (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome décrit ici fait partie du programme de recherche plus large Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, coordinateur national : Prof. Mirella Ruggeri, Vérone), qui est financé par le ministère italien de la Santé dans le cadre d'une Ricerca Sanitaria Finalizzata et est coordonné par l'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata de Vérone. Le programme de recherche GET UP se compose de 4 projets partenaires : PIANO (Psychose : intervention précoce et évaluation des besoins et des résultats) ; TRUMPET (Formation et compréhension des modèles de service pour le traitement précoce de la psychose); GUITAR (Utilisation des données génétiques et mise en œuvre de l'administration ciblée de médicaments dans la routine clinique); et CONTRABASS (neuroendophénotypes cognitifs pour le traitement et la réhabilitation des psychoses : imagerie cérébrale, inflAmmation et stress). Chacun de ces projets partenaires relève de différents domaines de recherche, mais sont liés entre eux par un degré élevé d'harmonisation des efforts.

L'essai décrit ici - qui est le composant principal de GET UP PIANO, et le principal axe de collecte de données pour l'ensemble du programme de recherche GET UP - vise à : 1) tester, à 9 mois, l'efficacité, par rapport au traitement habituel ( TAU) d'intervention psychosociale à plusieurs composantes sur une grande cohorte épidémiologique de patients atteints de FEP recrutés dans une zone de chalandise de 10 millions d'habitants ; 2) vérifier les limites de routine clinique de cette approche, c'est-à-dire identifier les obstacles qui peuvent entraver sa faisabilité et les conditions du patient/famille qui peuvent rendre ce type de traitement inefficace ou inapproprié ; 3) identifier les prédicteurs cliniques, psychologiques, environnementaux et de service de l'efficacité du traitement dans la PEP, comme entrepris dans un cadre de soins de santé mentale communautaires italiens.

Les participants à l'étude seront recrutés dans des centres communautaires de santé mentale (CMHC) opérant pour le service national de santé italien et situés dans plusieurs régions du nord et du centre de l'Italie. Plus précisément, les unités participantes (UP) seront situées dans la région de Vénétie (subdivisée en UP de Vénétie occidentale et en UP de Vénétie orientale), la région d'Émilie-Romagne (subdivisée en UP d'Émilie et de Romagne) et dans les provinces de Florence, Bolzano et Milano (subdivisé en UP Milan Niguarda et en UP Milan San Paolo), et donc, globalement, une zone de chalandise de 10 millions d'habitants.

CONCEPTION. L'essai GET UP PIANO a une conception contrôlée randomisée en grappes pragmatique, qui compare l'efficacité d'un traitement psychosocial à plusieurs éléments pour les patients atteints de FEP et les membres de leur famille, par rapport au traitement habituel fourni par les services de santé mentale communautaires italiens. Une conception de grappe a été choisie en fonction de considérations de faisabilité. En fait, un document rédigé par des membres du MRC Health Services and Public Health Research Board en 2000 indiquait que la randomisation par grappes était l'approche de référence pour les essais évaluant des interventions complexes mises en œuvre au niveau institutionnel, dans le but d'améliorer la santé. Les unités d'affectation (grappes) seront la SCHL de la zone desservie, et les unités d'observation et d'analyse seront les patients des Centres et les membres de leur famille.

Procédure d'inscription aux SCHL : La zone de chalandise de PIANO Trial compte 126 SCHL (9.951.306 habitants), qui ont tous été officiellement sollicités pour participer au GET UP ; 117 ont accepté de participer, couvrant une zone de chalandise de 9.304.093 habitants ainsi. Afin d'améliorer l'efficacité de la conception de l'étude, avant la randomisation, les enquêteurs ont divisé les SCHL en strates, selon trois variables : affiliation au même service psychiatrique communautaire, taille de la zone de desserte de la SCHL, urbain/mixte vs rural. Les niveaux socio-économiques dans le bassin versant de l'essai se sont avérés assez homogènes, et la variable de stratification urbaine/mixte vs rurale représentait la plupart des différences observées. À l'exception des membres du personnel de 5 CMHC (couvrant une zone de chalandise de 503 000 habitants), le personnel de santé mentale des 112 autres CMHC n'avait reçu aucune formation préalable sur l'intervention utilisée dans l'essai. Ces 5 premiers centres ont donc été contraints au bras d'intervention, et ce sous-groupe sera utilisé comme le "gold standard" attendu dans l'analyse pour mesurer la compétence des professionnels restants. Ainsi, 112 SCHL (8.801.093 habitants) étaient disponibles pour la procédure de randomisation et ont été saisis dans la procédure de randomisation, un nombre égal étant attribué à chaque bras. Sur la base des données administratives de ces Centres, la population à risque (18-54 ans) a été estimée à environ 50% du total des habitants. En supposant un taux d'incidence attendu de 17/100.000 par an pour les psychoses non affectives et affectives (telles qu'estimées précédemment en Italie), les enquêteurs peuvent espérer recruter sur un an dans la zone de recrutement environ 800 patients lors de leur premier épisode de psychose, et 600 proches. En supposant un taux d'attrition d'environ 50 %, la taille de l'essai détecterait à 9 mois une différence en termes de résultat principal de 25 % pour le bras TAU à 10 % pour le bras d'intervention, avec une puissance de 80 %.

Procédure d'inscription des patients et des membres de leur famille : L'inscription des patients se déroulera sur un intervalle d'un an, après un essai pilote de 3 mois. Les interventions débutent dans le mois qui suit la prise en charge et, dans tous les cas, dès que chaque patient est stabilisé. La stabilisation clinique est définie comme un état permettant au patient de collaborer à au moins un bref examen. Les patients du groupe expérimental recevront un traitement comme d'habitude plus : (a) des séances de thérapie cognitivo-comportementale (TCC), (b) des séances psycho-éducatives pour les membres de la famille, et c) un gestionnaire de cas (CM), pour servir de référent du patient . Le traitement habituel effectué dans les CMHS du groupe témoin a été caractérisé dans des études antérieures. La fidélité des interventions expérimentales et les caractéristiques du traitement habituel seront régulièrement contrôlées.

ÉVALUATION DE BASE. Avant d'entrer dans l'étude, les patients dont le dépistage est positif pour la psychose seront invités à fournir un consentement éclairé pour participer. Lorsque les patients sont considérés comme cliniquement stabilisés (après l'admission), ils seront évalués par des évaluateurs indépendants avec un ensemble d'instruments standardisés qui mesurent : la toxicomanie (Clinical Drug Use Scale, CDUS), les symptômes (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS ; Hamilton Rating Échelle de dépression, HAMD ; Échelle d'évaluation de la manie de Bech-Rafaelsen, BRMRS ); fonctionnement global (Global Assessment of Functioning, GAF) ; Évaluation subjective des symptômes positifs (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), du handicap social (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), de la perspicacité (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), des besoins de soins (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), qualité de vie (WHO-QOL), événements de la vie (14 premières années de vie, un an avant le début de la psychose, période suivant le début mesurée avec un calendrier ad hoc pour les événements de la vie, CECA-Q), lien parental ( Parental Bonding Instrument, PBI) et les émotions exprimées (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Les patients participants seront invités à donner leur consentement pour impliquer les membres de leur famille dans l'essai, et lorsqu'ils seront donnés, les membres de la famille fournissant également un consentement éclairé seront évalués en ce qui concerne le fardeau des soins (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) et la détresse émotionnelle (General Health Questionnaire, GHQ) ; ils seront également interrogés sur l'ajustement prémorbide de la patiente (échelle d'ajustement prémorbide, PAS) et sur les complications obstétricales à la naissance.

ÉVALUATION DE SUIVI. Après 9 mois à partir de la ligne de base, les patients seront réévalués pour la toxicomanie, les symptômes psychotiques (PANSS et PSYRATS), la dépression (HAMD, BRMS), le fonctionnement global (GAF), le handicap social (WHO DAS), la perspicacité (SAI-E), besoins de soins (CAN) et qualité de vie (WHO-QoL). De plus, les patients seront évalués en termes d'effets secondaires pharmacologiques, de schéma d'évolution clinique (Life Chart Schedule) et de satisfaction du service (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP). Les membres de la famille seront réévalués en ce qui concerne le fardeau des soins (IEQ) et la détresse émotionnelle (GHQ); ils seront également évalués pour la satisfaction du service (version VSSS-Relative).