Suuri pragmaattinen klusteri, satunnaistettu, kontrolloitu kokeilu varhaisen psykoosin moniosaisesta psykososiaalisesta interventiosta (GETUP-PIANO)

TAUSTA. On osoitettu, että suurin osa psykoosin kliinisestä ja psykososiaalisesta huononemisesta tapahtuu viiden ensimmäisen vuoden aikana sairauden puhkeamisesta, mikä viittaa siihen, että tämä aikakehys on "kriittinen" jakso hoidon aloittamiselle. Siksi tutkimuksessa on viime aikoina keskitytty psykoosin varhaiseen havaitsemiseen ja interventioon, mikä osoittaa, että antipsykoottisten lääkkeiden hyödyllisiä vaikutuksia ensimmäisen episodien psykoosiin (FEP) lieventää se tosiasia, että alkuoireiden vähenemisestä huolimatta toiminnallinen palautuminen on tyypillisesti huonoa, vaikka tarjotaan optimaalinen lääkehoito. Perheenjäsenet kärsivät huoltajina olemisesta aiheutuvasta suuresta emotionaalisesta taakasta, ja heillä on usein merkkejä henkisestä ahdistuksesta. Muutaman viime vuoden aikana kiinnostus psykososiaalista interventiota kohtaan on kasvanut keinona helpottaa toipumista ja vähentää pitkäaikaista psykoosiin liittyvää vammaisuutta. FEP:n psykososiaalisia interventioita koskevaa kirjallisuutta voidaan tarkastella kahdessa laajassa kategoriassa: 1) tutkimukset, joissa arvioidaan tiettyjä (esim. yksielementtiset) psykososiaaliset interventiot (esim. yksilöllinen kognitiivinen käyttäytymisterapia) ja 2) kokonaisvaltaista (ts. moniosaiset) interventiot, joihin voi sisältyä varhaisen havaitsemisen strategioita, yksilö-, ryhmä- ja/tai perheterapiaa ja tapausten hallintaa (lääkehoidon lisäksi). Jälkimmäiset vaikuttavat erittäin lupaavilta, ja niiden on havaittu liittyvän oireiden vähenemiseen/remissioon, parantuneeseen elämänlaatuun, lisääntyneeseen sosiaaliseen ja kognitiiviseen toimintaan, alhaiseen sairaalahoitoon, parempaan näkemykseen, korkeaan hoitotyytyväisyyteen, sairaalassa vietetyn ajan vähenemiseen, vähentynyt päihteiden väärinkäyttö ja vähemmän itsensä vahingoittamista. Useimmat monielementtiset tutkimusohjelmat on kuitenkin suoritettu ei-epidemiologisesti edustavilla näytteillä kokeellisissa olosuhteissa, mikä lisää riskiä, ​​että aliarvioitiin FEP:n hoidon monimutkaisuus "todellisen maailman" palveluissa. Lisäksi näiden interventioiden tehokkuutta on harvoin testattu kontrolliryhmää vastaan, tai jos ne ovat tehneet niin, ne ovat käyttäneet historiallisia tai tulevia vertailuryhmiä tai yhden ryhmän suunnitelmia, jotka seuraavat yksittäisen ryhmän edistymistä tietyn ajanjakson aikana. . Käytännöistä voidaan todeta, että jotkin maat ovat viimeisten 10 vuoden aikana toteuttaneet erityisiä varhaispsykoosin interventioita, mutta niitäkään ei ole vielä rutiininomaisesti toteutettu. Harvat tutkimukset ovat osoittaneet esteitä, jotka voivat haitata näiden interventioiden toteutettavuutta tai sellaisten potilaan tai perheen olosuhteiden määrittämistä, jotka voivat tehdä tämäntyyppisistä toimista tehottomia tai sopimattomia. Tämän vuoksi ponnisteluja näiden erityisten moniosaisten interventioiden toteuttamiseksi olisi täydennettävä tiukan tieteellisen metodologian avulla, jotta tämän lähestymistavan todellinen tehokkuus ymmärrettäisiin paremmin.

TAVOITTEET. Tässä kuvattu PIANO Trial (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome) on osa laajempaa tutkimusohjelmaa Genetics Endofenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, kansallinen koordinaattori: Prof. Mirella Ruggeri, Verona). sen rahoittaa Italian terveysministeriö osana Ricerca Sanitaria Finalizzataa ja sitä koordinoi Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Veronassa. GET UP -tutkimusohjelma koostuu neljästä kumppaniprojektista: PIANO (Psychosis: Varhainen Intervention ja Assessment of Needs and Outcome); TRUMPETTIA (Psykoosin varhaisen hoidon palvelumallien koulutus ja ymmärtäminen); KITARA (Geneettisten tietojen käyttö ja kohdennetun lääkehallinnon toteuttaminen kliinisessä rutiinissa); ja CONTRABASS (kognitiiviset neuroendofenotyypit psykoosien hoitoon ja kuntoutukseen: Brain Imaging, Inflammation and Stress). Kukin näistä kumppanuushankkeista liittyy eri tutkimusalueisiin, mutta ne liittyvät yhteen korkeatasoisen työn harmonisoinnin ansiosta.

Tässä kuvatun kokeen - joka on GET UP PIANO:n pääkomponentti ja koko GET UP -tutkimusohjelman pääasiallinen tiedonkeruuakseli - tavoitteena on: 1) testata 9 kuukauden kuluttua tehokkuutta verrattuna tavalliseen hoitoon ( TAU) monikomponenttisesta psykososiaalisesta interventiosta suurelle epidemiologisesti perustuvalle FEP-potilaiden kohortille, joka on värvätty 10 miljoonan asukkaan vaikutusalueelta; 2) tarkistaa tämän lähestymistavan kliiniset rutiinirajat, eli tunnistaa esteet, jotka voivat haitata sen toteutettavuutta, ja potilaan/perheen tilat, jotka voivat tehdä tämäntyyppisestä hoidosta tehottoman tai sopimattoman; 3) tunnistaa kliiniset, psykologiset sekä ympäristö- ja palveluennusteet hoidon tehokkuudelle FEP:ssä Italian yhteisön mielenterveyshuollon puitteissa.

Tutkimukseen osallistujat rekrytoidaan yhteisön mielenterveyskeskuksista (CMHC), jotka toimivat Italian kansallisen terveydenhuollon palveluksessa ja sijaitsevat useilla Italian pohjois- ja keskialueilla. Erityisesti osallistuvat yksiköt (PU) sijaitsevat Veneton alueella (jaettuna Länsi-Venetoon ja Itä-Veneton osavaltioon), Emilia-Romagnan alueella (jaettu Emilian ja Romagnan PU:iin) ja Firenzen maakuntiin, Bolzano ja Milano (jaettu Milanon Niguardaan ja Milanon San Paoloon), ja siten yhteensä 10 miljoonan asukkaan valuma-alue.

DESIGN. GET UP PIANO Trial on käytännöllinen satunnaistettu, kontrolloitu klusterimalli, jossa verrataan FEP-potilaiden ja heidän perheenjäsentensä moniosaisen psykososiaalisen hoidon tehokkuutta Italian yhteisön mielenterveyspalvelujen tavanomaiseen hoitoon. Klusterisuunnittelu valittiin toteutettavuusnäkökohtien perusteella. Itse asiassa MRC:n terveyspalveluiden ja kansanterveysalan tutkimuslautakunnan jäsenten vuonna 2000 laatimassa asiakirjassa klusterin satunnaistaminen mainittiin kultaisena standardina tutkimuksissa, joissa arvioidaan monimutkaisia ​​laitostasolla toteutettuja toimenpiteitä terveyden parantamiseksi. Tehtäväyksiköt (klusterit) ovat vaikutusalueen CMHC ja havainnointi- ja analyysiyksiköt keskusten potilaat ja heidän perheenjäsenensä.

CMHC:iden ilmoittautumismenettely: PIANO Trialin vaikutusalueella on 126 CMHC:tä (9.951.306 asukkaat), joita kaikkia on pyydetty virallisesti osallistumaan GET UP -ohjelmaan; 117 on suostunut osallistumaan, ja niiden valuma-alue on 9.304.093 asukkaat siten. Pyrkiessään parantamaan tutkimussuunnitelman tehokkuutta tutkijat jakoivat CMHC:t kerroksiin ennen satunnaistamista kolmen muuttujan mukaan: kuuluminen samaan yhteisön psykiatriseen palveluun, CMHC:n vaikutusalueen koko, kaupunki/seka vs. maaseutu. Sosioekonomiset tasot kokeen valuma-alueella todettiin melko homogeenisiksi, ja muuttuja kaupunki/seka vs. maaseutu osoitti suurimman osan havaituista eroista. Lukuun ottamatta henkilöstön jäseniä 5 CMHCS:ssä (joiden valuma-alue on 503 000 asukasta) muiden 112 CMHC:n mielenterveyshenkilöstö ei ollut saanut aiempaa koulutusta tutkimuksessa käytetyistä interventioista. Nämä viisi ensimmäistä keskusta pakotettiin siksi interventioryhmään, ja tätä alaryhmää käytetään odotettuna "kultastandardina" jäljellä olevien ammattilaisten pätevyyden mittaamisessa. Näin ollen 112 CMHC:tä (8.801.093 asukkaat) olivat saatavilla satunnaistamismenettelyyn ja heidät kirjattiin satunnaistusmenettelyyn siten, että jokaiselle haaralle jaettiin yhtä suuri määrä. Näiden keskusten hallinnollisten tietojen perusteella riskiväestöä (18-54 vuotta) arvioitiin olevan noin 50 % koko väestöstä. Olettaen, että ilmaantuvuus on 17/100 000 Vuosittain ei-affektiivisten ja affektiivisten psykoosien (kuten Italiassa on arvioitu) tutkijat voivat odottaa rekrytoivansa vaikutusalueelle vuoden aikana noin 800 potilasta ensimmäisessä psykoosijaksossaan ja 600 sukulaista. Olettaen, että poistumisaste on noin 50 %, kokeen koko havaitsi 9 kuukauden kohdalla eron ensisijaisessa tuloksessa TAU-ryhmän 25 %:sta interventiohaaran 10 %:iin, teholla 80 %.

Potilaiden ja perheenjäsenten ilmoittautuminen: Potilasilmoittautuminen tapahtuu 1 vuoden välein 3 kuukauden pilotoinnin jälkeen. Interventiot alkavat kuukauden kuluessa ottamisesta ja joka tapauksessa heti, kun jokainen potilas on stabiloitunut. Kliininen stabiloituminen määritellään tilaksi, jossa potilas voi tehdä yhteistyötä ainakin lyhyessä tutkimuksessa. Koeryhmän potilaat saavat hoitoa tavalliseen tapaan sekä: (a) kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) istunnot, (b) psykokasvatusistunnot perheenjäsenille ja c) tapauspäällikkö (CM), joka toimii potilaan referenttinä . Aiemmissa tutkimuksissa on karakterisoitu kontrolliryhmässä CMHS:n tapaista hoitoa. Kokeellisten interventioiden tarkkuutta ja hoidon ominaisuuksia tuttuun tapaan seurataan säännöllisesti.

PERUSARVIOINTI. Ennen tutkimukseen osallistumista psykoosipositiivisen seulonnan saaneita potilaita pyydetään antamaan tietoinen suostumus osallistumiseen. Kun potilaat katsotaan kliinisesti stabiloituneiksi (saannin jälkeen), riippumattomat arvioijat arvioivat heidät standardoiduilla välineillä, jotka mittaavat: päihteiden väärinkäyttöä (Clinical Drug Use Scale, CDUS), oireita (positiivisten ja negatiivisten oireyhtymien asteikko, PANSS; Hamilton Rating). Scale for Depression, HAMD, Bech-Rafaelsen Mania Scale, BRMRS); globaali toiminta (Global Assessment of Functioning, GAF); Positiivisten oireiden subjektiivinen arviointi (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), sosiaalinen vamma (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), oivallus (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), hoidon tarpeet (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), elämänlaatu (WHO-QOL), elämäntapahtumat (ensimmäiset 14 elinvuotta, vuosi ennen psykoosin puhkeamista, puhkeamisen jälkeinen ajanjakso mitattuna Life Events, CECA-Q ad hoc -aikataululla), vanhempien välinen side ( Parental Bonding Instrument, PBI) ja ilmaistuja tunteita (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Osallistuvilta potilailta pyydetään suostumus perheenjäsentensä osallistumiseen tutkimukseen, ja kun se annetaan, myös tietoisen suostumuksen antavia perheenjäseniä arvioidaan hoitotaakan (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) ja emotionaalisen ahdistuksen (General Health Questionnaire, GHQ) osalta. ; Heitä haastatellaan myös potilaan esisairautta edeltävästä sopeutumisesta (Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) ja synnytyskomplikaatioista syntymän yhteydessä.

SEURANTA-ARVIOINTI. 9 kuukauden kuluttua lähtötilanteesta potilaat arvioidaan uudelleen päihteiden väärinkäytön, psykoottisten oireiden (PANSS ja PSYRATS), masennuksen (HAMD, BRMS), globaalin toimintakyvyn (GAF), sosiaalisen vamman (WHO DAS), näkemyksen (SAI-E) varalta. hoidon tarpeet (CAN) ja elämänlaatu (WHO-QoL). Lisäksi potilaat arvioidaan farmakologisten sivuvaikutusten, kliinisen kulun mallin (Life Chart Schedule) ja palvelutyytyväisyyden (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP ) perusteella. Perheenjäsenet arvioidaan uudelleen hoitotaakan (IEQ) ja emotionaalisen ahdistuksen (GHQ) suhteen; heistä arvioidaan myös palvelutyytyväisyys (VSSS-Relative-versio).