Een grote pragmatische cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie van een multi-element psychosociale interventie voor vroege psychose (GETUP-PIANO)

ACHTERGROND. Het is aangetoond dat de meeste klinische en psychosociale verslechtering van psychose optreedt binnen de eerste 5 jaar na het begin van de ziekte, wat suggereert dat dit tijdsbestek een "kritieke" periode is voor het starten van de behandeling. Onderzoek heeft zich daarom meer recentelijk gericht op vroege opsporing en interventie van psychose, wat aantoont dat de gunstige effecten van antipsychotische medicatie op eerste-episodepsychose (FEP) worden getemperd door het feit dat, ondanks aanvankelijke symptoomvermindering, functioneel herstel doorgaans slecht is, zelfs wanneer optimale farmacologische behandeling wordt gegeven. Gezinsleden lijden onder de hoge emotionele belasting van het mantelzorgersschap en vertonen vaak tekenen van psychische problemen. De afgelopen jaren is er een groeiende belangstelling voor psychosociale interventie als middel om herstel te vergemakkelijken en langdurige invaliditeit als gevolg van psychose te verminderen. Literatuur over psychosociale interventies bij FEP kan worden gezien in termen van twee brede categorieën: 1) studies die specifieke (d.w.z. single-element) psychosociale interventies (bijv. individuele cognitieve gedragstherapie), en 2) studies die uitgebreide (d.w.z. multi-element) interventies, waaronder strategieën voor vroege detectie, individuele, groeps- en/of gezinstherapie en casemanagement (naast farmacologische behandeling). Deze laatste lijken veelbelovend en blijken geassocieerd te zijn met symptoomvermindering/remissie, verbeterde kwaliteit van leven, verhoogd sociaal en cognitief functioneren, lage ziekenhuisopnames, verbeterd inzicht, hoge mate van tevredenheid met de behandeling, minder tijd doorgebracht in het ziekenhuis, verminderd middelenmisbruik en minder episodes van zelfbeschadiging. De meeste onderzoeksprogramma's met meerdere elementen zijn echter uitgevoerd op niet-epidemiologisch representatieve steekproeven in experimentele omgevingen, waardoor het risico toeneemt dat de complexiteit van de behandeling van FEP in "echte" diensten wordt onderschat. Bovendien hebben deze interventies zelden hun doeltreffendheid getoetst aan een controlegroep of, als ze dat wel hebben gedaan, hebben ze historische of prospectieve vergelijkingsgroepen gebruikt, of ontwerpen met één groep, die de voortgang van een enkele groep gedurende een bepaalde periode volgen. . Wat de praktijken betreft, hebben sommige landen de afgelopen 10 jaar specifieke vroege psychose-interventies geïmplementeerd, maar zelfs deze worden nog niet routinematig uitgevoerd. Weinig studies hebben barrières geïdentificeerd die de haalbaarheid van deze interventies of het opsporen van patiënt- of familieomstandigheden die dit type ineffectief of ongepast kunnen maken, kunnen belemmeren. Daarom moeten de inspanningen om deze specifieke interventies met meerdere elementen te implementeren vergezeld gaan van een strikte wetenschappelijke methodologie, met als doel de daadwerkelijke effectiviteit van deze aanpak beter te begrijpen.

DOELEN. De PIANO Trial (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome hierin beschreven) maakt deel uit van het bredere onderzoeksprogramma Genetics Endofenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, Nationaal Coördinator: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), dat wordt gefinancierd door het Italiaanse ministerie van Volksgezondheid als onderdeel van een Ricerca Sanitaria Finalizzata en wordt gecoördineerd door de Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata in Verona. Het GET UP-onderzoeksprogramma bestaat uit 4 partnerprojecten: PIANO (Psychosis: Early Intervention and Assessment of Needs and Outcome); TRUMPET (training en begrip van servicemodellen voor vroegtijdige behandeling van psychose); GUITAR (genetische gegevensgebruik en implementatie van gerichte medicijntoediening in de klinische routine); en CONTRABASS (COgnitive Neuroendofenotypes for Treatment and RehAbilitation of psychoses: Brain imaging, inflAmmation and Stress). Elk van deze partnerprojecten heeft betrekking op verschillende onderzoeksgebieden, maar zijn met elkaar verbonden in een hoge mate van harmonisatie van inspanningen.

Het hierin beschreven onderzoek - dat het belangrijkste onderdeel is van GET UP PIANO, en de belangrijkste as voor het verzamelen van gegevens voor het algemene GET UP-onderzoeksprogramma - heeft tot doel: 1) na 9 maanden de effectiviteit te testen in vergelijking met de gebruikelijke behandeling ( TAU) van multi-component psychosociale interventie op een groot epidemiologisch gebaseerd cohort van FEP-patiënten gerekruteerd uit een verzorgingsgebied van 10 miljoen inwoners; 2) de klinische routinebeperkingen van deze benadering verifiëren, d.w.z. om barrières te identificeren die de haalbaarheid ervan in de weg kunnen staan ​​en om omstandigheden van de patiënt/familie te identificeren die dit type behandeling ondoeltreffend of ongepast kunnen maken; 3) identificeren van klinische, psychologische en omgevings- en dienstverleningsvoorspellers van de effectiviteit van behandeling bij FEP, zoals uitgevoerd in een Italiaans gemeenschapskader voor geestelijke gezondheidszorg.

Deelnemers aan de studie zullen worden gerekruteerd uit Community Mental Health Centres (CMHC's) die werken voor de Italiaanse nationale gezondheidsdienst en die zich in verschillende noordelijke en centrale regio's van Italië bevinden. Concreet zullen de Deelnemende Eenheden (PU) zich bevinden in de regio Veneto (onderverdeeld in de PU's West-Veneto en Oost-Veneto), de regio Emilia-Romagna (onderverdeeld in de PU's Emilia en Romagna) en in de provincies Florence, Bolzano en Milano (onderverdeeld in de Milanese Niguarda en in de Milanese San Paolo PU's), en dus in totaal een verzorgingsgebied van 10 miljoen inwoners.

ONTWERP. Het GET UP PIANO-onderzoek heeft een pragmatische, gerandomiseerde, gecontroleerde opzet, die de effectiviteit van een psychosociale behandeling met meerdere elementen voor FEP-patiënten en hun familieleden vergelijkt met de gebruikelijke behandeling door Italiaanse geestelijke gezondheidsdiensten. Op basis van haalbaarheidsoverwegingen is gekozen voor een clusterontwerp. Een document opgesteld door leden van de MRC Health Services and Public Health Research Board in 2000 wees zelfs op clusterrandomisatie als de gouden standaardbenadering voor onderzoeken die complexe interventies evalueren die op institutioneel niveau worden geïmplementeerd, met als doel de gezondheid te verbeteren. De toewijzingseenheden (clusters) zijn de CMHC van het verzorgingsgebied en de observatie- en analyse-eenheden zijn de patiënten van de centra en hun familieleden.

Inschrijvingsprocedure CMHC's: Het verzorgingsgebied van de PIANO Trial telt 126 CMHC's (9.951.306 inwoners), die allemaal officieel zijn gevraagd om deel te nemen aan GET UP; 117 hebben aanvaard om deel te nemen, met een verzorgingsgebied van 9.304.093 inwoners daarbij. In een poging om de efficiëntie van het onderzoeksontwerp te verbeteren, verdeelden de onderzoekers vóór randomisatie de CMHC's in strata, op basis van drie variabelen: aansluiting bij dezelfde psychiatrische gemeenschapsdienst, grootte van het CMHC-verzorgingsgebied, stedelijk/gemengd versus landelijk. De sociaal-economische niveaus in het stroomgebied van de proef bleken vrij homogeen te zijn, en de variabele stratificatie stad/gemengd vs. platteland was verantwoordelijk voor de meeste waargenomen verschillen. Met uitzondering van stafleden in 5 CMHCS (met een verzorgingsgebied van 503.000 inwoners) hadden de GGZ-medewerkers van de resterende 112 CMHC's geen voorafgaande training gekregen in de interventie die in de proef werd gebruikt. Deze eerste 5 Centra werden daarom gedwongen tot de interventiearm, en deze subgroep zal worden gebruikt als de verwachte "gouden standaard" in de analyse om de competentie van de resterende professionals te meten. Dus 112 CMHC's (8.801.093 inwoners) waren beschikbaar voor de randomisatieprocedure en werden opgenomen in de randomisatieprocedure, waarbij aan elke arm een ​​gelijk aantal werd toegewezen. Op basis van administratieve gegevens in deze centra werd de risicopopulatie (18-54 jaar) geschat op ongeveer 50% van het totale aantal inwoners. Uitgaande van een verwachte incidentie van 17/100.000 per jaar voor niet-affectieve en affectieve psychosen (zoals eerder geschat in Italië) kunnen de onderzoekers verwachten gedurende een jaar in het verzorgingsgebied ongeveer 800 patiënten met hun eerste psychose-episode en 600 familieleden te rekruteren. Uitgaande van een uitvalpercentage van ongeveer 50%, zou de omvang van het onderzoek na 9 maanden een verschil in primaire uitkomst detecteren van 25% voor de TAU-arm tot 10% voor de interventie-arm, met een power van 80%.

Inschrijvingsprocedure voor patiënt en familielid: Na een proefperiode van 3 maanden vindt de patiëntinschrijving plaats met een tussenpoos van 1 jaar. De interventies beginnen binnen een maand na de intake en in ieder geval zodra elke patiënt gestabiliseerd is. Klinische stabilisatie wordt gedefinieerd als een aandoening waarbij de patiënt tenminste aan een kort onderzoek kan meewerken. Patiënten in de experimentele groep krijgen de gebruikelijke behandeling plus: (a) Cognitieve Gedragstherapie (CBT)-sessies, (b) psycho-educatieve sessies voor familieleden, en c) een Case Manager (CM), die dient als referent van de patiënt . Behandeling zoals gebruikelijk uitgevoerd in de CMHS's in de controlearm is in eerdere onderzoeken gekarakteriseerd. De betrouwbaarheid van de experimentele interventies en de kenmerken van de gebruikelijke behandeling zullen regelmatig worden gecontroleerd.

BASISBEOORDELING. Alvorens aan het onderzoek deel te nemen, zullen patiënten die positief screenen op psychose worden gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven voor deelname. Wanneer patiënten als klinisch gestabiliseerd worden beschouwd (na intake), zullen ze worden beoordeeld door onafhankelijke beoordelaars met een reeks gestandaardiseerde instrumenten die het volgende meten: middelenmisbruik (Clinical Drug Use Scale, CDUS), symptomen (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Hamilton Rating Schaal voor depressie, HAMD, Bech-Rafaelsen Mania-beoordelingsschaal, BRMRS); globaal functioneren (Global Assessment of Functioning, GAF); Subjectieve beoordeling van positieve symptomen (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), sociale handicap (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), inzicht (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), zorgbehoefte (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), levenskwaliteit (WHO-QOL), levensgebeurtenissen (eerste 14 levensjaren, één jaar voorafgaand aan het begin van de psychose, periode na het begin gemeten met een ad-hocschema voor levensgebeurtenissen, CECA-Q), ouderlijke binding ( Parental Bonding Instrument, PBI), en uitgedrukte emoties (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Deelnemende patiënten zal om toestemming worden gevraagd om hun gezinsleden bij het onderzoek te betrekken, en indien gegeven, zullen familieleden die ook geïnformeerde toestemming geven, worden beoordeeld op zorglast (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) en emotioneel leed (General Health Questionnaire, GHQ). ; ze zullen ook worden geïnterviewd over de premorbide aanpassing van de patiënt (Premorbid Adjustment Scale, PAS) en verloskundige complicaties bij de geboorte.

VERVOLGBEOORDELING. Na 9 maanden vanaf baseline worden patiënten opnieuw beoordeeld op middelenmisbruik, psychotische symptomen (PANSS en PSYRATS), depressie (HAMD, BRMS), globaal functioneren (GAF), sociale handicap (WHO DAS), inzicht (SAI-E), zorgbehoeften (CAN) en kwaliteit van leven (WHO-QoL). Bovendien zullen patiënten worden geëvalueerd in termen van farmacologische bijwerkingen, patroon van klinisch beloop (Life Chart Schedule) en servicetevredenheid (Verona Service Satisfaction Scale-Patient-versie, VSSSP). Gezinsleden zullen opnieuw worden beoordeeld met betrekking tot zorglast (IEQ) en emotioneel leed (GHQ); ze worden ook beoordeeld op servicetevredenheid (VSSS-Relative-versie).