En stor pragmatisk klynge randomiseret kontrolleret undersøgelse af en multi-element psykosocial intervention for tidlig psykose (GETUP-PIANO)

BAGGRUND. Det har vist sig, at den meste kliniske og psykosociale forværring af psykose sker inden for de første 5 år efter sygdomsdebut, hvilket tyder på, at denne tidsramme er en "kritisk" periode for påbegyndelse af behandling. Forskning har derfor på det seneste fokuseret på tidlig opsporing og intervention for psykose, og viser, at de gavnlige virkninger af antipsykotisk medicin på første-episode psykose (FEP) dæmpes af det faktum, at den funktionelle restitution på trods af initial symptomreduktion typisk er dårlig, selv når ydes optimal farmakologisk behandling. Familiemedlemmer lider på grund af den høje følelsesmæssige byrde ved at være omsorgspersoner og viser ofte tegn på psykiske lidelser. I løbet af de sidste par år har der været en stigende interesse for psykosocial intervention som et middel til at lette helbredelse og reducere langvarig funktionsnedsættelse forbundet med psykose. Litteratur om psykosociale interventioner i FEP kan ses i form af to brede kategorier: 1) undersøgelser, der evaluerer specifikke (dvs. enkeltelement) psykosociale interventioner (f.eks. individuel kognitiv adfærdsterapi), og 2) undersøgelser, der evaluerer omfattende (dvs. multi-element) interventioner, som kan omfatte tidlige detektionsstrategier, individuel, gruppe- og/eller familieterapi og sagsbehandling (udover farmakologisk behandling). Sidstnævnte virker meget lovende og har vist sig at være forbundet med symptomreduktion/remission, forbedret livskvalitet, øget social og kognitiv funktion, lave indlæggelsesrater, forbedret indsigt, høj grad af tilfredshed med behandlingen, mindre tid på hospitalet, nedsat stofmisbrug og færre selvskadeepisoder. De fleste multi-element forskningsprogrammer er imidlertid blevet udført på ikke-epidemiologisk repræsentative prøver i eksperimentelle omgivelser, hvilket øger risikoen for derved at undervurdere kompleksiteten involveret i behandling af FEP i "virkelige verden" tjenester. Desuden har disse interventioner sjældent testet deres effektivitet mod en kontrolgruppe, eller hvis de har gjort det, har de brugt historiske eller prospektive sammenligningsgrupper eller enkeltgruppedesign, som sporer en enkelt gruppes fremskridt over en given tidsperiode . Med hensyn til praksis har nogle lande i løbet af de sidste 10 år implementeret specifikke tidlige psykoseinterventioner, men selv disse er endnu ikke blevet rutinemæssigt udført. Få undersøgelser har identificeret barrierer, der kan hindre gennemførligheden af ​​disse interventioner eller indkredsning af patient- eller familieforhold, der kan gøre denne type ineffektiv eller uhensigtsmæssig. Derfor bør bestræbelser på at implementere disse specifikke multi-element-interventioner ledsages af stringent videnskabelig metodologi med det formål bedre at forstå den faktiske effektivitet af denne tilgang.

MÅL. PIANO Trial (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome beskrevet heri udgør en del af det mere bredt funderede forskningsprogram Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, National Coordinator: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), som er finansieret af det italienske sundhedsministerium som en del af en Ricerca Sanitaria Finalizzata og koordineres af Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata i Verona. GET UP Forskningsprogrammet består af 4 partnerprojekter: PIANO (Psykose: tidlig intervention og vurdering af behov og resultater); TRUMPET (træning og forståelse af servicemodeller for tidlig psykosebehandling); GUITAR (Genetiske dataudnyttelse og implementering af målrettet lægemiddeladministration i den kliniske rutine); og KONTRABASS (kognitive neuroendofænotyper til behandling og rehabilitering af psykoser: hjernebilleddannelse, inflammation og stress). Hvert af disse partnerprojekter vedrører forskellige forskningsområder, men er knyttet sammen i en høj grad af harmonisering af indsatsen.

Det heri beskrevne forsøg - som er hovedkomponenten i GET UP PIANO, og den vigtigste dataindsamlingsakse for det overordnede GET UP-forskningsprogram - har til formål at: 1) teste, efter 9 måneder, effektiviteten sammenlignet med behandling som sædvanlig ( TAU) af multikomponent psykosocial intervention på en stor epidemiologisk baseret kohorte af FEP-patienter rekrutteret fra et opland med 10 millioner indbyggere; 2) verificere de kliniske rutinemæssige grænser for denne tilgang, dvs. 3) identificere kliniske, psykologiske og miljømæssige og serviceprædiktorer for behandlingseffektivitet i FEP, som foretaget i en italiensk ramme for psykisk sundhedspleje.

Studiedeltagere vil blive rekrutteret fra Community Mental Health Centres (CMHC'er), der opererer for den italienske nationale sundhedstjeneste og er placeret i flere nordlige og centrale regioner i Italien. Specifikt vil de deltagende enheder (PU) være placeret i Veneto-regionen (underopdelt i det vestlige Veneto og i det østlige Veneto PU), Emilia-Romagna-regionen (underopdelt i PU'erne Emilia og Romagna) og i provinserne Firenze, Bolzano og Milano (underopdelt i Milano Niguarda og i Milano San Paolo PU'er), og dermed samlet set et opland med 10 millioner indbyggere.

DESIGN. GET UP PIANO Trial har et pragmatisk klynge randomiseret kontrolleret design, som sammenligner effektiviteten af ​​en multi-element psykosocial behandling for FEP patienter og deres familiemedlemmer, versus den behandling som sædvanligt leveret af italienske samfunds mentale sundhedstjenester. Et klyngedesign blev valgt ud fra gennemførlighedsovervejelser. Faktisk angav et dokument udarbejdet af medlemmer af MRC Health Services og Public Health Research Board i 2000 klyngerandomisering som guldstandardmetoden for forsøg, der evaluerer komplekse interventioner implementeret på institutionelt niveau med det formål at forbedre sundheden. Tildelingsenhederne (klyngerne) vil være oplandets CMHC, og observations- og analyseenhederne vil være centrenes patienter og deres familiemedlemmer.

CMHCs tilmeldingsprocedure: PIANO Trial-oplandet har 126 CMHCs (9.951.306 indbyggere), som alle er blevet officielt bedt om at deltage i GET UP; 117 har accepteret at deltage, hvilket dækker et opland på 9.304.093 indbyggere dermed. I et forsøg på at forbedre undersøgelsens designs effektivitet opdelte efterforskerne før randomisering CMHC'er i strata ifølge tre variabler: tilknytning til den samme samfundspsykiatriske tjeneste, CMHC-oplandstørrelse, by/blandet vs. landdistrikt. De socioøkonomiske niveauer i forsøgsoplandet viste sig at være ret homogene, og variablen by/blandet vs. landlig lagdeling tegnede sig for de fleste af de observerede forskelle. Med undtagelse af personalemedlemmer i 5 CMHCS (der dækker et opland på 503.000 indbyggere) havde det mentale sundhedspersonale på de resterende 112 CMHC'er ikke modtaget nogen forudgående uddannelse i den intervention, der blev brugt i forsøget. Disse første 5 centre blev derfor tvunget til interventionsarmen, og denne undergruppe vil blive brugt som den forventede "guldstandard" i analysen til at måle kompetencen hos de resterende fagpersoner. Således 112 CMHC'er (8.801.093 indbyggere) var tilgængelige for randomiseringsproceduren og blev indtastet i randomiseringsproceduren, hvor lige mange blev tildelt hver arm. Baseret på administrative data i disse centre blev risikobefolkningen (18-54 år) anslået til at udgøre ca. 50 % af de samlede indbyggere. Forudsat en forventet incidensrate på 17/100.000 om året for ikke-affektive og affektive psykoser (som tidligere anslået i Italien) kan efterforskerne forvente at rekruttere over et år i oplandet omkring 800 patienter ved deres første episode af psykose og 600 pårørende. Hvis man antager en nedslidningsrate på omkring 50 %, ville forsøgets størrelse efter 9 måneder opdage en forskel med hensyn til primært resultat fra 25 % for TAU-armen til 10 % for interventionsarmen med en styrke på 80 %.

Procedure for indskrivning af patient og familiemedlemmer: Patientindskrivning vil finde sted over et 1-års interval efter en 3 måneder lang pilotering. Interventioner begynder inden for en måned fra indtagelsen, og under alle omstændigheder, så snart hver patient er stabiliseret. Klinisk stabilisering er defineret som en tilstand, der tillader patienten at samarbejde i mindst en kort undersøgelse. Patienter i forsøgsgruppen vil modtage behandling som sædvanlig plus: (a) sessioner med kognitiv adfærdsterapi (CBT), (b) psykoedukative sessioner for familiemedlemmer og c) en sagsbehandler (CM), der skal fungere som patientens referent . Behandling som sædvanlig udført i kontrolarmens CMHS'er er blevet karakteriseret i tidligere undersøgelser. Troværdigheden af ​​de eksperimentelle interventioner og karakteristikaene ved behandlingen som sædvanlig vil blive overvåget regelmæssigt.

BASELINE VURDERING. Inden de går ind i undersøgelsen, vil patienter, der screener positive for psykose, blive bedt om at give informeret samtykke til at deltage. Når patienter anses for at være klinisk stabiliserede (efter indtagelse), vil de blive vurderet af uafhængige evaluatorer med et sæt standardiserede instrumenter, der måler: stofmisbrug (Clinical Drug Use Scale, CDUS), symptomer (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD, Bech-Rafaelsen Mania rating Scale, BRMRS); global funktion (Global Assessment of Functioning, GAF); Subjektiv vurdering af positive symptomer (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), socialt handicap (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), indsigt (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), behov for pleje (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), livskvalitet (WHO-QOL), livsbegivenheder (første 14 år af livet, et år før debut af psykose, periode efter debut målt med ad hoc tidsplan for livsbegivenheder, CECA-Q), forældrebinding ( Parental Bonding Instrument, PBI), og udtrykte følelser (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Deltagende patienter vil blive bedt om samtykke til at involvere deres familiemedlemmer i forsøget, og når det gives, vil familiemedlemmer, der også giver informeret samtykke, blive vurderet med hensyn til plejebyrden (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) og følelsesmæssig nød (General Health Questionnaire, GHQ) ; de vil også blive interviewet med hensyn til patientens præmorbide tilpasning (Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) og obstetriske komplikationer ved fødslen.

OPFØLGNINGSVURDERING. Efter 9 måneder fra baseline vil patienter blive revurderet for stofmisbrug, psykotiske symptomer (PANSS og PSYRATS), depression (HAMD, BRMS), global funktion (GAF), socialt handicap (WHO DAS), indsigt (SAI-E), behov for pleje (CAN) og livskvalitet (WHO-QoL). Desuden vil patienter blive evalueret med hensyn til farmakologiske bivirkninger, mønster af klinisk forløb (Life Chart Schedule) og servicetilfredshed (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version,VSSSP). Familiemedlemmer vil blive revurderet med hensyn til plejebyrde (IEQ) og følelsesmæssig nød (GHQ); de vil også blive vurderet for servicetilfredshed (VSSS-Relativ version).