Un ensayo controlado aleatorizado de grupo pragmático grande de una intervención psicosocial de elementos múltiples para la psicosis temprana (GETUP-PIANO)

FONDO. Se ha demostrado que la mayor parte del deterioro clínico y psicosocial de la psicosis ocurre dentro de los primeros 5 años del inicio de la enfermedad, lo que sugiere que este período de tiempo es un período "crítico" para iniciar el tratamiento. Por lo tanto, la investigación se ha centrado más recientemente en la detección temprana y la intervención de la psicosis, lo que demuestra que los efectos beneficiosos de la medicación antipsicótica en el primer episodio de psicosis (FEP) se ven atenuados por el hecho de que, a pesar de la reducción inicial de los síntomas, la recuperación funcional suele ser deficiente, incluso cuando se proporciona un tratamiento farmacológico óptimo. Los familiares sufren por la alta carga emocional de ser cuidadores y con frecuencia muestran signos de malestar psicológico. En los últimos años, ha habido un interés creciente en la intervención psicosocial como medio para facilitar la recuperación y reducir la discapacidad a largo plazo asociada con la psicosis. La literatura sobre intervenciones psicosociales en FEP se puede ver en términos de dos categorías amplias: 1) estudios que evalúan específicos (es decir, intervenciones psicosociales de un solo elemento (p. terapia conductual cognitiva individual), y 2) estudios que evalúan integrales (es decir, multielemento), que pueden incluir estrategias de detección temprana, terapia individual, grupal y/o familiar, y manejo de casos (además del tratamiento farmacológico). Estos últimos parecen muy prometedores y se ha encontrado que están asociados con la reducción/remisión de los síntomas, una mejor calidad de vida, un mayor funcionamiento social y cognitivo, bajas tasas de admisión de pacientes hospitalizados, mejor percepción, alto grado de satisfacción con el tratamiento, menos tiempo en el hospital, disminución del abuso de sustancias y menos episodios de autolesiones. Sin embargo, la mayoría de los programas de investigación de elementos múltiples se han realizado en muestras no epidemiológicamente representativas en entornos experimentales, lo que aumenta el riesgo de subestimar las complejidades involucradas en el tratamiento de la FEP en los servicios del "mundo real". Además, estas intervenciones rara vez han probado su eficacia frente a un grupo de control o, si lo han hecho, han utilizado grupos de comparación históricos o prospectivos, o diseños de un solo grupo, que siguen el progreso de un solo grupo durante un período de tiempo determinado. . Con respecto a las prácticas, durante los últimos 10 años, algunos países han implementado intervenciones específicas para la psicosis temprana, pero incluso estas aún no se han llevado a cabo de manera rutinaria. Pocos estudios han identificado las barreras que pueden dificultar la viabilidad de estas intervenciones o la identificación de las condiciones del paciente o la familia que pueden hacer que este tipo de ineficaz o inapropiado. Por lo tanto, los esfuerzos para implementar estas intervenciones específicas de múltiples elementos deben ir acompañados de una metodología científica rigurosa, con el objetivo de comprender mejor la efectividad real de este enfoque.

OBJETIVOS. El ensayo PIANO (Intervención temprana de la psicosis y evaluación de las necesidades y los resultados) que se describe en este documento forma parte del programa de investigación más amplio, endofenotipos genéticos y tratamiento: comprensión de la psicosis temprana (GET UP, coordinadora nacional: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), que está financiado por el Ministerio de Salud italiano como parte de Ricerca Sanitaria Finalizzata y está coordinado por Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata en Verona. El programa de investigación GET UP consta de 4 proyectos asociados: PIANO (Psicosis: intervención temprana y evaluación de necesidades y resultados); TROMPETA (Formación y Comprensión de Modelos de servicio para el Tratamiento Temprano de Psicosis); GUITAR (Utilización de datos genéticos e implementación de la administración dirigida de medicamentos en la rutina clínica); y CONTRABASS (Neuroendofenotipos COgnitivos para el Tratamiento y Rehabilitación de psicosis: Imágenes cerebrales, inflamación y Estrés). Cada uno de estos proyectos asociados pertenece a diferentes áreas de investigación, pero están vinculados entre sí en un alto grado de armonización de esfuerzos.

El ensayo descrito en este documento, que es el componente principal de GET UP PIANO y el eje principal de recopilación de datos para el programa de investigación GET UP en general, tiene como objetivo: 1) probar, a los 9 meses, la eficacia, en comparación con el tratamiento habitual ( TAU) de intervención psicosocial de componentes múltiples en una gran cohorte de pacientes con FEP con base epidemiológica reclutados en un área de captación de 10 millones de habitantes; 2) verificar los límites de la rutina clínica de este enfoque, es decir, identificar las barreras que pueden dificultar su viabilidad y las condiciones del paciente/familia que pueden hacer que este tipo de tratamiento sea ineficaz o inadecuado; 3) identificar predictores clínicos, psicológicos, ambientales y de servicio de la efectividad del tratamiento en FEP, tal como se lleva a cabo en un marco de atención de salud mental de la comunidad italiana.

Los participantes del estudio serán reclutados de los Centros Comunitarios de Salud Mental (CMHC) que operan para el Servicio Nacional de Salud de Italia y están ubicados en varias regiones del norte y centro de Italia. En concreto, las Unidades Participantes (UP) estarán ubicadas en la Región Veneto (subdividida en la UP Veneto Occidental y en la UP Veneto Oriental), la Región Emilia-Romagna (subdividida en las UP Emilia y Romagna) y en las provincias de Florencia, Bolzano y Milano (subdivididas en las UP de Milán Niguarda y en las UP de Milán San Paolo), y por lo tanto, en conjunto, un área de influencia de 10 millones de habitantes.

DISEÑO. El ensayo GET UP PIANO tiene un diseño controlado aleatorizado pragmático por grupos, que compara la eficacia de un tratamiento psicosocial de elementos múltiples para pacientes con FEP y sus familiares, frente al tratamiento habitual proporcionado por los servicios de salud mental de la comunidad italiana. Se eligió un diseño de conglomerados basado en consideraciones de factibilidad. De hecho, un documento redactado por miembros de MRC Health Services and Public Health Research Board en 2000 indicó que la aleatorización por grupos era el enfoque estándar de oro para los ensayos que evalúan intervenciones complejas implementadas a nivel institucional, con el objetivo de mejorar la salud. Las unidades de asignación (clusters) serán los CMHC del área de influencia y las unidades de observación y análisis serán los pacientes de los Centros y sus familiares.

Procedimiento de inscripción de CMHC: El área de captación del ensayo PIANO tiene 126 CMHC (9.951.306 habitantes), todos los cuales han sido invitados oficialmente a participar en GET UP; 117 han aceptado participar, cubriendo un área de influencia de 9.304.093 habitantes por lo tanto. En un esfuerzo por mejorar la eficiencia del diseño del estudio, antes de la aleatorización, los investigadores dividieron los CMHC en estratos, de acuerdo con tres variables: afiliación al mismo servicio psiquiátrico comunitario, tamaño del área de captación del CMHC, urbano/mixto versus rural. Se encontró que los niveles socioeconómicos en el área de captación del ensayo eran bastante homogéneos, y la variable de estratificación urbana/mixta versus rural representó la mayoría de las diferencias observadas. Con la excepción de los miembros del personal en 5 CMHCS (que cubren un área de captación de 503 000 habitantes), el personal de salud mental de los 112 CMHC restantes no había recibido capacitación previa en la intervención utilizada en el ensayo. Estos 5 primeros Centros se vieron obligados, por tanto, a la rama de intervención, y este subgrupo se utilizará como el "estándar de oro" esperado en el análisis para medir la competencia de los profesionales restantes. Así, 112 CMHC (8.801.093 habitantes) estaban disponibles para el procedimiento de aleatorización y se ingresaron en el procedimiento de aleatorización, con números iguales asignados a cada brazo. Con base en los datos administrativos de estos Centros, la población en riesgo (18-54 años) se estimó en aproximadamente el 50% del total de habitantes. Suponiendo una tasa de incidencia esperada de 17/100.000 por año para las psicosis no afectivas y afectivas (como se estimó previamente en Italia), los investigadores pueden esperar reclutar durante un año en el área de captación alrededor de 800 pacientes en su primer episodio de psicosis y 600 familiares. Suponiendo una tasa de deserción de alrededor del 50 %, el tamaño del ensayo detectaría a los 9 meses una diferencia en cuanto al resultado primario del 25 % para el brazo de TAU al 10 % para el brazo de intervención, con un poder estadístico del 80 %.

Procedimiento de inscripción de pacientes y familiares: la inscripción de pacientes se realizará en un intervalo de 1 año, después de una prueba piloto de 3 meses. Las intervenciones comienzan en el plazo de un mes desde el ingreso y, en cualquier caso, tan pronto como se estabilice cada paciente. La estabilización clínica se define como una condición que permite al paciente colaborar en al menos un breve examen. Los pacientes del grupo experimental recibirán el tratamiento habitual más: (a) sesiones de terapia cognitiva conductual (TCC), (b) sesiones psicoeducativas para los miembros de la familia y c) un administrador de casos (CM), que servirá como referente del paciente. . El tratamiento habitual realizado en los CMHS del brazo de control se ha caracterizado en estudios previos. Se controlará regularmente la fidelidad de las intervenciones experimentales y las características del tratamiento habitual.

EVALUACIÓN DE REFERENCIA. Antes de ingresar al estudio, se les pedirá a los pacientes que den positivo en psicosis que den su consentimiento informado para participar. Cuando los pacientes se consideren clínicamente estabilizados (después de la admisión), serán evaluados por evaluadores independientes con un conjunto de instrumentos estandarizados que miden: abuso de sustancias (Escala Clínica de Uso de Drogas, CDUS), síntomas (Escala de Síndrome Positivo y Negativo, PANSS; Hamilton Rating escala para la depresión, HAMD, escala de calificación de Bech-Rafaelsen Mania, BRMRS); funcionamiento global (Global Assessment of Functioning, GAF); Evaluación subjetiva de síntomas positivos (Escalas de calificación de síntomas psicóticos, PSYRATS), discapacidad social (Escala de evaluación de discapacidad, WHO-DAS), percepción (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), necesidades de atención (Evaluación de necesidades de Camberwell, CAN- EU), calidad de vida (WHO-QOL), eventos de vida (primeros 14 años de vida, un año antes del inicio de la psicosis, período posterior al inicio medido con programa ad hoc para eventos de vida, CECA-Q), vínculo parental ( Parental Bonding Instrument, PBI), y emociones expresadas (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). A los pacientes participantes se les pedirá su consentimiento para involucrar a sus familiares en el ensayo y, cuando lo den, los familiares que también brinden su consentimiento informado serán evaluados con respecto a la carga de la atención (Cuestionario de evaluación de participación, IEQ) y la angustia emocional (Cuestionario de salud general, GHQ) ; también serán entrevistados con respecto al ajuste premórbido de la paciente (Escala de Ajuste Premórbido, PAS) y las complicaciones obstétricas al nacer.

EVALUACIÓN DE SEGUIMIENTO. Después de 9 meses desde el inicio, los pacientes serán reevaluados por abuso de sustancias, síntomas psicóticos (PANSS y PSYRATS), depresión (HAMD, BRMS), funcionamiento global (GAF), discapacidad social (OMS DAS), perspicacia (SAI-E), necesidades de atención (CAN) y calidad de vida (OMS-QoL). Además, los pacientes serán evaluados en términos de efectos secundarios farmacológicos, patrón de curso clínico (Life Chart Schedule) y satisfacción del servicio (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP). Los miembros de la familia serán reevaluados con respecto a la carga de cuidado (IEQ) y la angustia emocional (GHQ); también serán evaluados para la satisfacción del servicio (VSSS-Versión Relativa).