En stor pragmatisk klynge randomisert kontrollert prøvelse av en multi-element psykososial intervensjon for tidlig psykose (GETUP-PIANO)

BAKGRUNN. Det har vist seg at de fleste kliniske og psykososiale forverringer av psykose skjer innen de første 5 årene etter sykdomsdebut, noe som tyder på at denne tidsrammen er en "kritisk" periode for å starte behandling. Forskning har derfor mer nylig fokusert på tidlig oppdagelse og intervensjon for psykose, og viser at de gunstige effektene av antipsykotisk medisin på første-episode psykose (FEP) dempes av det faktum at, til tross for initial symptomreduksjon, er funksjonell restitusjon typisk dårlig, selv når optimal farmakologisk behandling gis. Familiemedlemmer lider på grunn av den høye følelsesmessige belastningen ved å være omsorgspersoner og viser ofte tegn på psykiske plager. I løpet av de siste årene har det vært en økende interesse for psykososial intervensjon som et middel for å lette tilfriskning og redusere langvarig funksjonshemming forbundet med psykose. Litteratur om psykososiale intervensjoner i FEP kan sees i form av to brede kategorier: 1) studier som evaluerer spesifikke (dvs. enkeltelement) psykososiale intervensjoner (f.eks. individuell kognitiv atferdsterapi), og 2) studier som evaluerer omfattende (dvs. multi-element) intervensjoner, som kan inkludere tidlig deteksjonsstrategier, individuell, gruppe- og/eller familieterapi og saksbehandling (i tillegg til farmakologisk behandling). Sistnevnte fremstår som svært lovende og har vist seg å være assosiert med symptomreduksjon/remisjon, forbedret livskvalitet, økt sosial og kognitiv funksjon, lav innleggelsesprosent, forbedret innsikt, høy grad av tilfredshet med behandlingen, mindre tid på sykehus, redusert rusmisbruk og færre selvskadingsepisoder. De fleste forskningsprogrammer med flere elementer har imidlertid blitt utført på ikke-epidemiologisk representative prøver i eksperimentelle omgivelser, noe som øker risikoen for å undervurdere kompleksiteten som er involvert i behandling av FEP i "virkelige" tjenester. Dessuten har disse intervensjonene sjelden testet effektiviteten mot en kontrollgruppe, eller hvis de har gjort det, har de brukt historiske eller prospektive sammenligningsgrupper, eller enkeltgruppedesign, som sporer fremgangen til en enkelt gruppe over en gitt tidsperiode . Når det gjelder praksis, har noen land i løpet av de siste 10 årene implementert spesifikke tidlige psykoseintervensjoner, men selv disse har ennå ikke blitt rutinemessig utført. Få studier har identifisert barrierer som kan hindre gjennomførbarheten av disse intervensjonene eller identifiseringen av pasient- eller familieforhold som kan gjøre denne typen ineffektiv eller upassende. Derfor bør innsatsen for å implementere disse spesifikke multi-element intervensjonene ledsages av streng vitenskapelig metodikk, med sikte på å bedre forstå den faktiske effektiviteten av denne tilnærmingen.

MÅL. PIANO Trial (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome beskrevet her utgjør en del av det mer bredt baserte forskningsprogrammet Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, nasjonal koordinator: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), som er finansiert av det italienske helsedepartementet som en del av en Ricerca Sanitaria Finalizzata og koordineres av Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata i Verona. GET UP Forskningsprogrammet består av 4 partnerprosjekter: PIANO (Psykose: tidlig intervensjon og vurdering av behov og utfall); TRUMPET (Opplæring og forståelse av tjenestemodeller for tidlig psykosebehandling); GUITAR (Genetiske data Utnyttelse og implementering av målrettet legemiddeladministrasjon i den kliniske rutinen); og KONTRABASS (kognitive nevroendofenotyper for behandling og rehabilitering av psykoser: hjerneavbildning, betennelse og stress). Hvert av disse partnerprosjektene er knyttet til ulike forskningsområder, men er knyttet sammen i en høy grad av harmonisering av innsats.

Forsøket beskrevet her - som er hovedkomponenten i GET UP PIANO, og hoveddatainnsamlingsaksen for det overordnede GET UP-forskningsprogrammet - har som mål å: 1) teste effektiviteten etter 9 måneder sammenlignet med behandling som vanlig ( TAU) av multi-komponent psykososial intervensjon på en stor epidemiologisk basert kohort av FEP-pasienter rekruttert fra et 10 millioner innbyggers nedslagsfelt; 2) verifisere de kliniske rutinemessige grensene for denne tilnærmingen, det vil si å identifisere barrierer som kan hindre dens gjennomførbarhet og pasient-/familieforhold som kan gjøre denne typen behandling ineffektiv eller upassende; 3) identifisere kliniske, psykologiske og miljø- og tjenesteprediktorer for behandlingseffektivitet i FEP, som utført i et italiensk rammeverk for psykisk helsevern.

Studiedeltakere vil bli rekruttert fra Community Mental Health Centers (CMHCs) som opererer for den italienske nasjonale helsetjenesten og lokalisert i flere nordlige og sentrale regioner i Italia. Nærmere bestemt vil de deltakende enhetene (PU) være lokalisert i Veneto-regionen (underinndelt i Vest-Veneto og i Øst-Veneto PU), Emilia-Romagna-regionen (underinndelt i Emilia og Romagna PU) og i provinsene Firenze, Bolzano og Milano (underdelt i Milan Niguarda og i Milan San Paolo PU), og dermed totalt sett et nedslagsfelt på 10 millioner innbyggere.

DESIGN. GET UP PIANO Trial har en pragmatisk klynge randomisert kontrollert design, som sammenligner effektiviteten av en multi-element psykososial behandling for FEP-pasienter og deres familiemedlemmer, versus behandlingen som vanlig gitt av italienske fellesskaps psykiske helsetjenester. Et klyngedesign ble valgt ut fra gjennomførbarhetshensyn. Faktisk indikerte et dokument utarbeidet av medlemmer av MRC Health Services and Public Health Research Board i 2000 klyngerandomisering som gullstandardtilnærmingen for forsøk som evaluerer komplekse intervensjoner implementert på institusjonsnivå, med sikte på å forbedre helsen. Oppdragsenhetene (klyngene) vil være opptaksområdets CMHC, og enhetene for observasjon og analyse vil være Sentrenes pasienter og deres familiemedlemmer.

CMHCs påmeldingsprosedyre: PIANO Trial nedslagsfelt har 126 CMHCs (9.951.306 innbyggere), som alle offisielt har blitt bedt om å delta i GET UP; 117 har takket ja til å delta, og dekker et nedslagsfelt på 9.304.093 innbyggere dermed. I et forsøk på å forbedre studiedesignets effektivitet, før randomisering delte etterforskerne CMHC-er inn i strata, i henhold til tre variabler: tilknytning til samme samfunnspsykiatriske tjeneste, CMHC-opptaksområdestørrelse, urban/blandet vs. landlig. De sosioøkonomiske nivåene i prøveopptaksområdet ble funnet å være ganske homogene, og variabelen urban/blandet vs. rural stratifisering sto for de fleste forskjellene som ble observert. Med unntak av ansatte i 5 CMHCS (som dekker et nedslagsfelt på 503 000 innbyggere) hadde det psykiske helsepersonellet til de resterende 112 CMHCs ikke mottatt noen forutgående opplæring i intervensjonen som ble brukt i forsøket. Disse første 5 sentrene ble derfor tvunget til intervensjonsarmen, og denne undergruppen vil bli brukt som forventet «gullstandard» i analysen for å måle kompetansen til de gjenværende fagpersonene. Dermed 112 CMHC (8.801.093 innbyggere) var tilgjengelige for randomiseringsprosedyren og ble lagt inn i randomiseringsprosedyren, med like antall tildelt hver arm. Basert på administrative data i disse sentrene ble risikobefolkningen (18-54 år) beregnet til å utgjøre omtrent 50 % av de totale innbyggerne. Forutsatt en forventet insidensrate på 17/100.000 per år for ikke-affektive og affektive psykoser (som tidligere anslått i Italia) kan etterforskerne forvente å rekruttere over ett år i nedslagsfeltet rundt 800 pasienter ved deres første psykoseepisode, og 600 pårørende. Forutsatt en utmattelsesrate på ca. 50 %, ville størrelsen på forsøket oppdage en forskjell i forhold til primært resultat etter 9 måneder fra 25 % for TAU-armen til 10 % for intervensjonsarmen, med en styrke på 80 %.

Prosedyre for registrering av pasient- og familiemedlemmer: Pasientregistrering vil skje over et intervall på 1 år, etter en 3 måneder lang pilotering. Intervensjoner starter innen en måned fra inntak, og i alle fall så snart hver pasient er stabilisert. Klinisk stabilisering er definert som en tilstand som gjør at pasienten kan samarbeide i minst en kort undersøkelse. Pasienter i den eksperimentelle gruppen vil motta behandling som vanlig pluss: (a) økter med kognitiv atferdsterapi (CBT), (b) psykoedukative økter for familiemedlemmer, og c) en saksbehandler (CM), for å tjene som pasientens referent . Behandling som vanlig utført i kontrollarmen CMHS har blitt karakterisert i tidligere studier. Troskapen til de eksperimentelle intervensjonene og egenskapene til behandlingen som vanlig vil bli regelmessig overvåket.

BASELINE VURDERING. Før de går inn i studien, vil pasienter som screener positivt for psykose bli bedt om å gi informert samtykke til å delta. Når pasienter anses som klinisk stabiliserte (etter inntak), vil de bli vurdert av uavhengige evaluatorer med et sett med standardiserte instrumenter som måler: rusmisbruk (Clinical Drug Use Scale, CDUS), symptomer (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD; Bech-Rafaelsen Mania rating Scale, BRMRS); global funksjon (Global Assessment of Functioning, GAF); Subjektiv vurdering av positive symptomer (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), sosial funksjonshemming (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), innsikt (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), behov for omsorg (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), livskvalitet (WHO-QOL), livshendelser (første 14 leveår, ett år før debut av psykose, periode etter debut målt med ad hoc-plan for livshendelser, CECA-Q), foreldrebinding ( Parental Bonding Instrument, PBI), og uttrykte følelser (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Deltakende pasienter vil bli bedt om samtykke til å involvere familiemedlemmene sine i forsøket, og når det er gitt, vil familiemedlemmer som også gir informert samtykke bli vurdert angående omsorgsbyrden (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) og følelsesmessig nød (General Health Questionnaire, GHQ) ; de vil også bli intervjuet med hensyn til pasientens pre-morbide tilpasning (Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) og obstetriske komplikasjoner ved fødsel.

OPPFØLGINGSVURDERING. Etter 9 måneder fra baseline vil pasienter bli revurdert for rusmisbruk, psykotiske symptomer (PANSS og PSYRATS), depresjon (HAMD, BRMS), global funksjon (GAF), sosial funksjonshemming (WHO DAS), innsikt (SAI-E), behov for omsorg (CAN), og livskvalitet (WHO-QoL). Dessuten vil pasienter bli evaluert med tanke på farmakologiske bivirkninger, mønster av klinisk forløp (Life Chart Schedule) og servicetilfredshet (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version,VSSSP). Familiemedlemmer vil bli revurdert med hensyn til omsorgsbyrde (IEQ) og emosjonell nød (GHQ); de vil også bli vurdert for tjenestetilfredshet (VSSS-Relativ versjon).