Egy nagy pragmatikus klaszter, randomizált, ellenőrzött kísérlet a korai pszichózis kezelésére szolgáló többelemes pszichoszociális beavatkozásról (GETUP-PIANO)

HÁTTÉR. Kimutatták, hogy a pszichózis klinikai és pszichoszociális romlása a betegség kezdetének első 5 évében következik be, ami arra utal, hogy ez az időkeret a kezelés megkezdésének „kritikus” időszaka. A kutatások ezért a közelmúltban a pszichózis korai felismerésére és beavatkozására összpontosítottak, és kimutatták, hogy az antipszichotikus gyógyszerek első epizód pszichózisra (FEP) gyakorolt ​​jótékony hatásait mérsékli az a tény, hogy a kezdeti tünetek csökkenése ellenére a funkcionális helyreállítás jellemzően gyenge, még akkor is, ha optimális gyógyszeres kezelést biztosítanak. A családtagok a gondozói lét nagy érzelmi megterhelése miatt szenvednek, és gyakran mutatják pszichés szorongás jeleit. Az elmúlt néhány évben megnőtt az érdeklődés a pszichoszociális beavatkozások iránt, mint a gyógyulást elősegítő és a pszichózissal összefüggő hosszú távú rokkantság csökkentését szolgáló eszközként. A FEP pszichoszociális beavatkozásaival foglalkozó irodalmat két nagy kategória szerint lehet tekinteni: 1) specifikus (pl. egyelemes) pszichoszociális beavatkozások (pl. egyéni kognitív viselkedésterápia), valamint 2) átfogó (azaz. több elemből álló) beavatkozások, amelyek magukban foglalhatják a korai felismerési stratégiákat, egyéni, csoportos és/vagy családi terápiát, valamint esetkezelést (a gyógyszeres kezelés mellett). Ez utóbbi nagyon ígéretesnek tűnik, és azt találták, hogy összefüggésbe hozható a tünetek csökkenésével/remissziójával, az életminőség javulásával, a szociális és kognitív funkciók javulásával, az alacsony fekvőbeteg-felvételi arányokkal, a jobb belátással, a kezeléssel való nagyfokú elégedettséggel, a kórházban töltött idő csökkenésével, csökkent a kábítószer-használat, és kevesebb az önkárosító epizód. A legtöbb többelemes kutatási programot azonban nem epidemiológiailag reprezentatív mintákon hajtották végre kísérleti körülmények között, ami növeli annak kockázatát, hogy alábecsülik a FEP kezelésének bonyolultságát a „valós világban” nyújtott szolgáltatásokban. Ezen túlmenően ezek a beavatkozások ritkán tesztelték hatékonyságukat kontrollcsoporttal szemben, vagy ha ezt megtették, akkor történelmi vagy jövőbeli összehasonlító csoportokat, vagy egycsoportos terveket alkalmaztak, amelyek nyomon követik egyetlen csoport előrehaladását egy adott időtartam alatt. . Ami a gyakorlatokat illeti, az elmúlt 10 évben egyes országokban speciális korai pszichózis-beavatkozásokat hajtottak végre, de még ezek sem váltak rutinszerűvé. Kevés tanulmány azonosított olyan akadályokat, amelyek gátolhatják e beavatkozások megvalósíthatóságát vagy a beteg vagy családi állapotok pontos meghatározását, amelyek hatástalanná vagy alkalmatlanná tehetik ezt a fajta beavatkozást. Ennélfogva az ilyen speciális, több elemből álló beavatkozások végrehajtására irányuló erőfeszítéseket szigorú tudományos módszertannak kell kísérnie annak érdekében, hogy jobban megértsük e megközelítés tényleges hatékonyságát.

CÉLOK. Az itt leírt PIANO Trial (Psychosis korai beavatkozás, valamint a szükségletek és eredmények felmérése) a Genetika Endofenotípusok és kezelés: A korai pszichózis megértése (GET UP, nemzeti koordinátor: Prof. Mirella Ruggeri, Verona) szélesebb körű kutatási program részét képezi. az olasz Egészségügyi Minisztérium finanszírozza a Ricerca Sanitaria Finalizzata részeként, és a veronai Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata koordinálja. A GET UP Kutatási Program 4 partnerprojektből áll: PIANO (Pszichózis: korai beavatkozás és szükségletek és eredmények felmérése); TROMBETA (Training and Understanding of Service Models for Psychosis Early Treatment); GIITÁR (Genetikai adatok felhasználása és a célzott gyógyszeradminisztráció megvalósítása a klinikai rutinban); és CONTRABASS (COgnitive Neuroendofenotypes for Treatment and RehAbilitation of psychoses: Brain Imaging, Inflammation and Stress). E partnerprojektek mindegyike különböző kutatási területekre vonatkozik, de az erőfeszítések nagyfokú harmonizációja révén kapcsolódnak egymáshoz.

Az itt leírt próba - amely a GET UP PIANO fő összetevője, és a teljes GET UP kutatási program fő adatgyűjtési tengelye - célja: 1) 9 hónapos korban tesztelni a hatékonyságot a szokásos kezeléshez képest ( TAU) többkomponensű pszichoszociális beavatkozást a 10 millió lakosú vonzáskörzetből toborzott, epidemiológiai alapú FEP-betegek nagy csoportján; 2) ellenőrizze ennek a megközelítésnek a klinikai rutin korlátait, azaz azonosítsa azokat az akadályokat, amelyek gátolhatják annak megvalósíthatóságát, valamint azokat a beteg/családi állapotokat, amelyek az ilyen típusú kezelést hatástalanná vagy nem megfelelővé tehetik; 3) azonosítsa a kezelés hatékonyságának klinikai, pszichológiai, környezeti és szolgáltatási előrejelzőit a FEP-ben, az olasz közösségi mentális egészségügyi ellátás keretein belül.

A vizsgálatban résztvevőket az Olasz Nemzeti Egészségügyi Szolgálatnál működő Közösségi Mentális Egészségügyi Központokból (CMHC) veszik fel, amelyek Olaszország több északi és középső régiójában találhatók. Konkrétan a részt vevő egységek (PU) a Veneto régióban (a Nyugat-Venetóban és a Kelet-Veneto PU-ban), az Emilia-Romagna régióban (Emilia és Romagna PU-ra felosztva) és Firenze tartományokban helyezkednek el, Bolzano és Milano (a Milan Niguarda és a Milan San Paolo PU-ban felosztva), és így összességében 10 millió lakosú vonzáskörzet.

TERVEZÉS. A GET UP PIANO Trial gyakorlatias klaszteres, randomizált, ellenőrzött felépítésű, amely összehasonlítja a FEP-betegek és családtagjaik több elemből álló pszichoszociális kezelésének hatékonyságát az olasz közösségi mentális egészségügyi szolgálatok szokásos kezelésével. A klaszter kialakítását megvalósíthatósági megfontolások alapján választották ki. Valójában az MRC Egészségügyi Szolgáltatások és Közegészségügyi Kutatóbizottság tagjai által 2000-ben készített dokumentum a klaszteres randomizációt jelölte meg arany standard megközelítésként az intézményi szinten végrehajtott, az egészség javítását célzó komplex beavatkozásokat értékelő vizsgálatoknál. A hozzárendelési egységek (klaszterek) a vonzáskörzet CMHC, a megfigyelési és elemzési egységek pedig a Központok betegei és családtagjaik lesznek.

CMHC beiratkozási eljárás: A PIANO Trial vonzáskörzetében 126 CMHC található (9.951.306 lakosok), valamennyiüket hivatalosan felkérték a GET UP-ban való részvételre; 117-en vállalták a részvételt, 9 304 093 vonzáskörzetben lakosai ezáltal. A vizsgálati terv hatékonyságának javítása érdekében a kutatók a randomizálás előtt rétegekre osztották a CMHC-ket három változó szerint: ugyanahhoz a közösségi pszichiátriai szolgálathoz való tartozás, a CMHC vonzáskörzetének mérete, városi/vegyes vs. vidéki. A kísérleti vonzáskörzet társadalmi-gazdasági szintjei meglehetősen homogénnek bizonyultak, és a megfigyelt különbségek nagy részét a városi/vegyes vs. vidéki rétegződés változója okozta. Az 5 CMHCS (503 000 lakos vonzáskörzetében) dolgozók kivételével a fennmaradó 112 CMHC mentálhigiénés személyzete nem kapott előzetes képzést a vizsgálat során alkalmazott beavatkozásról. Ez az első 5 Központ ezért kényszerült a beavatkozási ágra, és ez az alcsoport lesz az elvárt "arany standard" az elemzésben a fennmaradó szakemberek kompetenciájának mérésére. Így 112 CMHC (8.801.093 lakosok) álltak rendelkezésre a randomizációs eljáráshoz, és bekerültek a randomizációs eljárásba, és mindegyik karhoz azonos számot rendeltek. Az ezekben a központokban található adminisztratív adatok alapján a veszélyeztetett népesség (18-54 évesek) a teljes lakosság körülbelül 50%-ára becsülhető. 17/100 000 várható előfordulási arányt feltételezve A nem affektív és affektív pszichózisok esetében évente (amint azt Olaszországban korábban becsülték) a vizsgálók egy éven keresztül mintegy 800 beteg és 600 hozzátartozó felvételére számíthatnak a vonzáskörzetben az első pszichózis epizódjuknál. Körülbelül 50%-os lemorzsolódási arányt feltételezve a vizsgálat mérete 9 hónapos elteltével különbséget mutatna ki az elsődleges kimenetel tekintetében a TAU-kar 25%-a és az intervenciós kar 10%-a között, 80%-os teljesítménnyel.

Beteg- és családtagfelvétel menete: A betegfelvétel 1 éves intervallumban történik, 3 hónapos kísérletezés után. A beavatkozás a bevételtől számított egy hónapon belül kezdődik, de minden esetben amint minden beteg stabilizálódott. A klinikai stabilizáció olyan állapot, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy legalább egy rövid vizsgálatban együttműködjön. A kísérleti csoportba tartozó betegek a szokásos kezelésben részesülnek, plusz: (a) kognitív viselkedésterápiás (CBT) foglalkozásokon, (b) pszicho-oktatási foglalkozásokon a családtagok számára, és c) egy esetmenedzserben (CM), aki a páciens referenseként szolgál. . Korábbi vizsgálatokban a CMHS kontrollkarban végzett szokásos kezelést jellemezték. A kísérleti beavatkozások hűségét és a szokásos kezelési jellemzőket rendszeresen ellenőrizni fogjuk.

ALAPÉRTÉKELÉS. A vizsgálatba való belépés előtt a pszichózisra pozitív szűréssel rendelkező betegeket felkérik, hogy tájékozott beleegyezést adjanak a részvételhez. Ha a betegeket klinikailag stabilizáltnak tekintik (a bevételt követően), független értékelők fogják értékelni őket egy sor szabványos eszközzel, amelyek mérik a következőket: kábítószerrel való visszaélés (Clinical Drug Use Scale, CDUS), tünetek (pozitív és negatív szindróma skála, PANSS; Hamilton-értékelés). Scale for Depression, HAMD, Bech-Rafaelsen Mania Scale, BRMRS); globális működés (Global Assessment of Functioning, GAF); Pozitív tünetek szubjektív értékelése (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), szociális fogyatékosság (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), belátás (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), gondozási szükségletek (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), életminőség (WHO-QOL), életesemények (élet első 14 éve, egy évvel a pszichózis kezdete előtt, a kezdetet követő időszak az életesemények eseti ütemtervével mérve, CECA-Q), szülői kötődés ( Parental Bonding Instrument (PBI) és kifejezett érzelmek (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). A részt vevő betegektől beleegyezést kell kérni ahhoz, hogy családtagjaikat bevonják a vizsgálatba, és ha megadják, a szintén tájékozott beleegyezést adó családtagokat a gondozási teher (Involvement Evaluation Questionnaire, IEQ) és az érzelmi stressz (General Health Questionnaire, GHQ) tekintetében értékelik. ; a beteg premorbid alkalmazkodása (Pre-morbid Adjustment Scale, PAS) és születéskori szülészeti szövődmények tekintetében is interjút készítenek velük.

NYOMON KÖVETÉS ÉRTÉKELÉS. A kiindulási állapottól számított 9 hónap elteltével a betegeket újra értékelik a szerhasználat, a pszichotikus tünetek (PANSS és PSYRATS), a depresszió (HAMD, BRMS), a globális működés (GAF), a szociális fogyatékosság (WHO DAS), a belátás (SAI-E) szempontjából, gondozási szükségletek (CAN) és életminőség (WHO-QoL). Ezen túlmenően a betegeket a farmakológiai mellékhatások, a klinikai lefolyás mintázata (Life Chart Schedule) és a szolgáltatással való elégedettség (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP ) szempontjából is értékelni fogják. A családtagokat újra kell értékelni a gondozási teher (IEQ) és az érzelmi stressz (GHQ) tekintetében; a szolgáltatással való elégedettség szempontjából is értékelni fogják őket (VSSS-Relative verzió).