Um grande grupo pragmático randomizado controlado de uma intervenção psicossocial de múltiplos elementos para psicose precoce (GETUP-PIANO)

FUNDO. Foi demonstrado que a maior parte da deterioração clínica e psicossocial na psicose ocorre nos primeiros 5 anos após o início da doença, sugerindo, assim, que esse período é um período "crítico" para o início do tratamento. A pesquisa, portanto, se concentrou mais recentemente na detecção e intervenção precoces para psicose, mostrando que os efeitos benéficos da medicação antipsicótica no primeiro episódio psicótico (FEP) são atenuados pelo fato de que, apesar da redução inicial dos sintomas, a recuperação funcional é geralmente ruim, mesmo quando tratamento farmacológico ideal é fornecido. Os familiares sofrem devido à elevada carga emocional de serem cuidadores e frequentemente apresentam sinais de sofrimento psíquico. Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente na intervenção psicossocial como meio de facilitar a recuperação e reduzir a incapacidade de longo prazo associada à psicose. A literatura sobre intervenções psicossociais em FEP pode ser vista em termos de duas categorias amplas: 1) estudos avaliando estudos específicos (ou seja, elemento único) intervenções psicossociais (p. terapia cognitivo-comportamental individual) e 2) estudos avaliando abrangentes (i.e. multielementos), que podem incluir estratégias de detecção precoce, terapia individual, em grupo e/ou familiar e gerenciamento de caso (além do tratamento farmacológico). Estes últimos parecem muito promissores e foram associados à redução/remissão dos sintomas, melhora da qualidade de vida, aumento do funcionamento social e cognitivo, baixas taxas de internação, melhor insight, alto grau de satisfação com o tratamento, menos tempo gasto no hospital, diminuição do abuso de substâncias e menos episódios de autoagressão. A maioria dos programas de pesquisa de múltiplos elementos, no entanto, foi conduzida em amostras não epidemiologicamente representativas em ambientes experimentais, aumentando o risco de subestimar as complexidades envolvidas no tratamento da PFE em serviços do "mundo real". Além disso, essas intervenções raramente testaram sua eficácia contra um grupo de controle ou, se o fizeram, usaram grupos de comparação históricos ou prospectivos, ou projetos de grupo único, que acompanham o progresso de um único grupo durante um determinado período de tempo . Com relação às práticas, nos últimos 10 anos, alguns países implementaram intervenções específicas para psicose precoce, mas mesmo estas ainda não se tornaram rotineiras. Poucos estudos identificaram barreiras que podem dificultar a viabilidade dessas intervenções ou identificar condições do paciente ou da família que podem tornar esse tipo de intervenção ineficaz ou inapropriada. Assim, os esforços para implementar essas intervenções multielementares específicas devem ser acompanhados por metodologia científica rigorosa, com o objetivo de melhor compreender a real eficácia dessa abordagem.

MIRA. O PIANO Trial (Psychosis early Intervention and Assessment of Needs and Outcome descrito neste documento faz parte do programa de pesquisa de base mais ampla Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP, Coordenadora Nacional: Prof. Mirella Ruggeri, Verona), que é financiado pelo Ministério da Saúde italiano como parte de uma Ricerca Sanitaria Finalizzata e é coordenado pela Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata em Verona. O Programa de Pesquisa GET UP consiste em 4 Projetos parceiros: PIANO (Psicose: Intervenção precoce e Avaliação de Necessidades e Resultados); TRUMPET (Formação e Compreensão dos Modelos de Atendimento para o Tratamento Precoce da Psicose); GUITAR (Utilização de Dados Genéticos e Implementação da Administração Alvo de Medicamentos na Rotina Clínica); e CONTRABASS (Neuroendofenótipos Cognitivos para Tratamento e Reabilitação de psicoses: Imagiologia cerebral, inflAmação e Estresse). Cada um desses projetos parceiros pertence a diferentes áreas de pesquisa, mas estão ligados entre si em um alto grau de harmonização de esforços.

O Ensaio aqui descrito - que é o principal componente do GET UP PIANO, e o principal eixo de coleta de dados para o Programa de Pesquisa GET UP - visa: 1) testar, em 9 meses, a eficácia, em comparação com o tratamento usual ( TAU) de intervenção psicossocial multicomponente em uma grande coorte de base epidemiológica de pacientes FEP recrutados em uma área de captação de 10 milhões de habitantes; 2) verificar os limites da rotina clínica dessa abordagem, ou seja, identificar barreiras que possam dificultar sua viabilidade e condições do paciente/família que possam tornar esse tipo de tratamento ineficaz ou inadequado; 3) identificar preditores clínicos, psicológicos e ambientais e de serviço da eficácia do tratamento em FEP, conforme realizado em uma estrutura de saúde mental comunitária italiana.

Os participantes do estudo serão recrutados nos Centros Comunitários de Saúde Mental (CMHCs) que operam para o Serviço Nacional de Saúde da Itália e localizados em várias regiões do norte e centro da Itália. Especificamente, as Unidades Participantes (UP) estarão localizadas na Região Veneto (subdividida em Veneto Ocidental e na UP Veneto Oriental), na Região Emilia-Romagna (subdividida nas UP Emilia e Romagna) e nas províncias de Florença, Bolzano e Milano (subdivididos em Milan Niguarda e em Milan San Paolo PUs), e assim, ao todo, uma área de influência de 10 milhões de habitantes.

PROJETO. O GET UP PIANO Trial tem um design pragmático, randomizado e controlado, que compara a eficácia de um tratamento psicossocial de vários elementos para pacientes com FEP e seus familiares, versus o tratamento usual fornecido pelos serviços comunitários de saúde mental italianos. Um design de cluster foi escolhido com base em considerações de viabilidade. De fato, um documento elaborado por membros do MRC Health Services and Public Health Research Board em 2000 indicava a randomização por conglomerados como abordagem padrão-ouro para ensaios que avaliam intervenções complexas implementadas em nível institucional, com o objetivo de melhorar a saúde. As unidades de atribuição (clusters) serão os CMHC da área de abrangência, e as unidades de observação e análise serão os utentes dos Centros e seus familiares.

Procedimento de inscrição em CMHCs: A área de captação do PIANO Trial tem 126 CMHCs (9.951.306 habitantes), todos oficialmente convidados a participar do GET UP; 117 aceitaram participar, cobrindo uma área de influência de 9.304.093 habitantes assim. Em um esforço para melhorar a eficiência do desenho do estudo, antes da randomização, os investigadores dividiram os CMHCs em estratos, de acordo com três variáveis: afiliação ao mesmo serviço psiquiátrico comunitário, tamanho da área de abrangência do CMHC, urbano/misto vs. rural. Os níveis socioeconómicos na área de captação experimental revelaram-se bastante homogéneos, e a variável de estratificação urbana/mista vs. rural foi responsável pela maior parte das diferenças observadas. Com exceção dos membros da equipe em 5 CMHCS (cobrindo uma área de abrangência de 503.000 habitantes), a equipe de saúde mental dos 112 CMHCs restantes não recebeu treinamento anterior na intervenção usada no estudo. Esses primeiros 5 Centros foram, portanto, forçados ao braço de intervenção, e esse subgrupo será usado como o "padrão ouro" esperado na análise para medir a competência dos demais profissionais. Assim, 112 CMHCs (8.801.093 habitantes) estavam disponíveis para o procedimento de randomização e foram inseridos no procedimento de randomização, com números iguais sendo alocados para cada braço. Com base nos dados administrativos desses Centros, a população de risco (18-54 anos) foi estimada em aproximadamente 50% do total de habitantes. Assumindo uma taxa de incidência esperada de 17/100.000 por ano para psicoses não afetivas e afetivas (conforme estimado anteriormente na Itália), os investigadores podem esperar recrutar ao longo de um ano na área de captação cerca de 800 pacientes em seu primeiro episódio de psicose e 600 parentes. Assumindo uma taxa de atrito de cerca de 50%, o tamanho do estudo detectaria em 9 meses uma diferença em termos de resultado primário de 25% para o braço TAU para 10% para o braço de intervenção, com um poder de 80%.

Procedimento de inscrição de pacientes e familiares: A inscrição de pacientes ocorrerá em um intervalo de 1 ano, após um piloto de 3 meses. As intervenções começam dentro de um mês a partir da admissão e, em qualquer caso, assim que cada paciente estiver estabilizado. A estabilização clínica é definida como uma condição que permite ao paciente colaborar em pelo menos um breve exame. Os pacientes do grupo experimental receberão tratamento como de costume, além de: (a) sessões de terapia cognitivo-comportamental (TCC), (b) sessões psicoeducacionais para familiares ec) um gerente de caso (CM), para servir como referência do paciente . O tratamento usual conduzido nos CMHSs do braço de controle foi caracterizado em estudos anteriores. A fidelidade das intervenções experimentais e as características do tratamento usual serão monitoradas regularmente.

AVALIAÇÃO BÁSICA. Antes de entrar no estudo, os pacientes com teste positivo para psicose serão solicitados a fornecer consentimento informado para participar. Quando os pacientes são considerados clinicamente estabilizados (após a ingestão), eles serão avaliados por avaliadores independentes com um conjunto de instrumentos padronizados que medem: abuso de substâncias (Clinical Drug Use Scale, CDUS), sintomas (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Hamilton Rating Escala para Depressão, HAMD; Escala de Avaliação de Mania de Bech-Rafaelsen, BRMRS); funcionamento global (Avaliação Global de Funcionamento, GAF); Avaliação subjetiva de sintomas positivos (Psychotic Symptom Rating Scales, PSYRATS), deficiência social (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), insight (Schedule for Assessment of Insight, SAI-E), necessidades de cuidado (Camberwell Assessment of Need, CAN- EU), qualidade de vida (OMS-QOL), eventos de vida (primeiros 14 anos de vida, um ano antes do início da psicose, período após o início medido com cronograma ad hoc para eventos de vida, CECA-Q), vínculo parental ( Parental Bonding Instrument, PBI) e emoções expressas (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). Será solicitado aos pacientes participantes o consentimento para envolver seus familiares no estudo e, quando concedido, os membros da família que também fornecerem consentimento informado serão avaliados em relação à sobrecarga do cuidado (Questionário de Avaliação de Envolvimento, IEQ) e sofrimento emocional (Questionário de Saúde Geral, GHQ) ; eles também serão entrevistados com relação ao ajuste pré-mórbido da paciente (Escala de ajuste pré-mórbido, PAS) e complicações obstétricas no nascimento.

AVALIAÇÃO DE SEGUIMENTO. Após 9 meses da linha de base, os pacientes serão reavaliados quanto ao abuso de substâncias, sintomas psicóticos (PANSS e PSYRATS), depressão (HAMD, BRMS), funcionamento global (GAF), incapacidade social (OMS DAS), insight (SAI-E), necessidades de cuidados (CAN) e qualidade de vida (OMS-QoL). Além disso, os pacientes serão avaliados em termos de efeitos colaterais farmacológicos, padrão de curso clínico (Life Chart Schedule) e satisfação com o serviço (Verona Service Satisfaction Scale-Patient version, VSSSP ). Os familiares serão reavaliados quanto à sobrecarga de cuidados (IEQ) e sofrimento emocional (GHQ); eles também serão avaliados quanto à satisfação com o serviço (versão VSSS-Relative).