Большое прагматическое кластерное рандомизированное контролируемое исследование многокомпонентного психосоциального вмешательства при раннем психозе (GETUP-PIANO)

ФОН. Было показано, что большинство клинических и психосоциальных ухудшений при психозе происходит в течение первых 5 лет от начала заболевания, что позволяет предположить, что этот период времени является «критическим» периодом для начала лечения. Поэтому в последнее время исследования были сосредоточены на раннем выявлении и вмешательстве при психозе, показывая, что положительное влияние антипсихотических препаратов на первый эпизод психоза (ПВП) сдерживается тем фактом, что, несмотря на уменьшение начальных симптомов, функциональное восстановление обычно плохое, даже когда обеспечено оптимальное фармакологическое лечение. Члены семьи страдают из-за высокой эмоциональной нагрузки по уходу и часто проявляют признаки психологического стресса. За последние несколько лет наблюдается растущий интерес к психосоциальному вмешательству как к средству облегчения выздоровления и снижения длительной нетрудоспособности, связанной с психозом. Литературу по психосоциальным вмешательствам при ФЭП можно разделить на две широкие категории: 1) исследования, оценивающие конкретные (т.е. одноэлементные) психосоциальные вмешательства (например, индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия) и 2) комплексные исследования (т.е. многоэлементные) вмешательства, которые могут включать стратегии раннего выявления, индивидуальную, групповую и/или семейную терапию и ведение пациентов (в дополнение к фармакологическому лечению). Последние кажутся очень многообещающими и, как было установлено, связаны с уменьшением/ремиссией симптомов, улучшением качества жизни, усилением социальных и когнитивных функций, низким уровнем госпитализации, улучшением понимания, высокой степенью удовлетворенности лечением, меньшим временем пребывания в больнице, снижение злоупотребления психоактивными веществами и меньше эпизодов членовредительства. Однако большинство многокомпонентных исследовательских программ проводились на нерепрезентативных в эпидемиологическом отношении образцах в экспериментальных условиях, что повышает риск недооценки сложностей, связанных с лечением ФЭП в «реальных» службах. Кроме того, эти вмешательства редко проверяли свою эффективность по сравнению с контрольной группой или, если они это делали, они использовали исторические или проспективные сравнительные группы или одногрупповые планы, которые отслеживают прогресс одной группы за определенный период времени. . Что касается практики, то за последние 10 лет некоторые страны внедрили специальные вмешательства при психозах на ранних стадиях, но даже они еще не стали рутинными. В нескольких исследованиях были выявлены барьеры, которые могут помешать осуществимости этих вмешательств или выявлению состояний пациента или семьи, которые могут сделать этот тип неэффективным или нецелесообразным. Следовательно, усилия по внедрению этих конкретных многоэлементных вмешательств должны сопровождаться строгой научной методологией с целью лучшего понимания фактической эффективности этого подхода.

ЦЕЛИ. Исследование PIANO (описанное здесь раннее вмешательство при психозе и оценка потребностей и результатов) является частью более широкой исследовательской программы «Генетика, эндофенотипы и лечение: понимание раннего психоза» (GET UP, национальный координатор: проф. Мирелла Руджери, Верона), которая финансируется Министерством здравоохранения Италии в рамках Ricerca Sanitaria Finalizzata и координируется Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata в Вероне. Исследовательская программа GET UP состоит из 4 партнерских проектов: PIANO (Психоз: раннее вмешательство и оценка потребностей и результатов); ТРУБА (обучение и понимание моделей обслуживания для раннего лечения психозов); GUITAR (Использование генетических данных и внедрение таргетного введения лекарственных средств в клиническую практику); и CONTRABASS (когнитивные нейроэндофенотипы для лечения и реабилитации психозов: визуализация мозга, воспаление и стресс). Каждый из этих партнерских проектов относится к разным областям исследований, но они связаны друг с другом высокой степенью согласованности усилий.

Описанное здесь испытание, которое является основным компонентом GET UP PIANO и основной осью сбора данных для общей исследовательской программы GET UP, направлено на: 1) проверку через 9 месяцев эффективности по сравнению с обычным лечением ( TAU) многокомпонентного психосоциального вмешательства на большой эпидемиологически обоснованной когорте пациентов с ФЭП, набранных из 10-миллионного района охвата населения; 2) проверить рутинные клинические ограничения этого подхода, т. е. выявить барьеры, которые могут помешать его осуществимости, и условия пациента/семьи, которые могут сделать этот тип лечения неэффективным или нецелесообразным; 3) определить клинические, психологические, экологические и служебные предикторы эффективности лечения при ФЭП, как это делается в рамках системы охраны психического здоровья итальянского сообщества.

Участники исследования будут набраны из общинных центров психического здоровья (CMHC), действующих при Национальной службе здравоохранения Италии и расположенных в нескольких северных и центральных регионах Италии. В частности, Участвующие подразделения (PU) будут расположены в регионе Венето (подразделяется на PU Западного Венето и PU Восточного Венето), в регионе Эмилия-Романья (подразделяется на PU Эмилия и Романья) и в провинциях Флоренция, Больцано и Милан (подразделяющийся на Милан Нигуарда и Милан Сан-Паоло ПУ), и, таким образом, в целом, это зона охвата с населением 10 миллионов человек.

ДИЗАЙН. Исследование GET UP PIANO имеет прагматичный кластерный рандомизированный контролируемый дизайн, в котором сравнивается эффективность многокомпонентного психосоциального лечения пациентов с ФЭП и членов их семей по сравнению с обычным лечением, предоставляемым службами охраны психического здоровья итальянского сообщества. Дизайн кластера был выбран исходя из соображений осуществимости. Фактически, в документе, составленном членами MRC Health Services and Public Health Research Board в 2000 году, кластерная рандомизация указана как золотой стандарт для испытаний, в которых оцениваются комплексные вмешательства, осуществляемые на институциональном уровне с целью улучшения здоровья. Единицами назначения (кластерами) будут ЦМНС зоны охвата, а единицами наблюдения и анализа будут пациенты Центров и члены их семей.

Процедура регистрации CMHC: в зоне охвата PIANO Trial насчитывается 126 CMHC (9 951 306 жителей), всем из которых официально предложено участвовать в GET UP; 117 человек согласились принять участие, охватывая площадь охвата 9 304 093 жителей тем самым. Стремясь повысить эффективность дизайна исследования, перед рандомизацией исследователи разделили ВМНС на страты в соответствии с тремя переменными: принадлежность к одной и той же психиатрической службе по месту жительства, размер зоны охвата ЦМНС, городские/смешанные и сельские. Социально-экономические уровни в экспериментальной зоне охвата оказались довольно однородными, и переменная стратификации городского/смешанного населения по сравнению с сельской стала причиной большей части наблюдаемых различий. За исключением сотрудников 5 CMHCS (охватывающих 503 000 жителей), сотрудники психиатрических служб остальных 112 CMHC не проходили предварительной подготовки по вмешательству, использованному в исследовании. Таким образом, эти первые 5 центров были вынуждены перейти в группу вмешательства, и эта подгруппа будет использоваться в качестве ожидаемого «золотого стандарта» в анализе для измерения компетентности остальных специалистов. Таким образом, 112 CMHC (8.801.093 жителей) были доступны для процедуры рандомизации и были включены в процедуру рандомизации, при этом равные количества были распределены по каждой группе. Согласно административным данным в этих центрах, группа риска (18-54 года) оценивается примерно в 50% от общего числа жителей. При ожидаемом уровне заболеваемости 17/100 000 в год для неаффективных и аффективных психозов (по предварительным оценкам в Италии) исследователи могут рассчитывать на набор в течение одного года в зоне охвата около 800 пациентов с их первым эпизодом психоза и 600 родственников. Предполагая, что коэффициент отсева составляет около 50 %, размер исследования позволит обнаружить через 9 месяцев разницу в отношении первичного исхода от 25 % для группы TAU до 10 % для группы вмешательства с мощностью 80 %.

Процедура регистрации пациентов и членов их семей: Регистрация пациентов будет осуществляться с интервалом в 1 год после 3-месячного пилотного проекта. Вмешательства начинаются в течение одного месяца после поступления и, в любом случае, как только состояние каждого пациента стабилизируется. Клиническая стабилизация определяется как состояние, позволяющее пациенту участвовать хотя бы в кратком обследовании. Пациенты в экспериментальной группе будут получать лечение как обычно, а также: (а) сеансы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), (б) психообразовательные сеансы для членов семьи и в) Кейс-менеджер (КМ), который будет служить в качестве референта пациента. . Лечение, как обычно, проводившееся в контрольной группе CMHS, было охарактеризовано в предыдущих исследованиях. Точность экспериментальных вмешательств и характеристики лечения, как обычно, будут регулярно контролироваться.

БАЗОВАЯ ОЦЕНКА. Перед включением в исследование пациентов с положительным скринингом на психоз попросят предоставить информированное согласие на участие. Когда пациенты считаются клинически стабилизированными (после приема), они будут оцениваться независимыми оценщиками с помощью набора стандартизированных инструментов, которые измеряют: злоупотребление психоактивными веществами (шкала клинического употребления наркотиков, CDUS), симптомы (шкала положительных и отрицательных синдромов, PANSS; рейтинг Гамильтона). шкала депрессии, HAMD, рейтинговая шкала мании Беха-Рафаэльсена, BRMRS); глобальное функционирование (Global Assessment of Functioning, GAF); Субъективная оценка положительных симптомов (Шкала оценки психотических симптомов, PSYRATS), социальной инвалидности (Шкала оценки инвалидности, WHO-DAS), понимания (Шкала оценки понимания, SAI-E), потребности в уходе (Оценка потребности Кэмбервелла, CAN- EU), качество жизни (WHO-QOL), жизненные события (первые 14 лет жизни, за год до начала психоза, период после начала, измеряемый с помощью специального графика жизненных событий, CECA-Q), привязанность к родителям ( Parental Bonding Instrument, PBI) и выражаемые эмоции (Level of Expressed Emotion Scale, LEE). У участвующих пациентов будет запрошено согласие на привлечение членов их семей к испытанию, и, когда оно будет получено, члены семьи, также предоставившие информированное согласие, будут оценены с точки зрения бремени ухода (опросник оценки участия, IEQ) и эмоционального стресса (опросник общего состояния здоровья, GHQ). ; они также будут опрошены в отношении преморбидной адаптации пациента (Шкала преморбидной адаптации, PAS) и акушерских осложнений при рождении.

ПОСЛЕДУЮЩАЯ ОЦЕНКА. Через 9 месяцев после исходного уровня пациенты будут повторно оценены на предмет злоупотребления психоактивными веществами, психотических симптомов (PANSS и PSYRATS), депрессии (HAMD, BRMS), общего функционирования (GAF), социальной инвалидности (WHO DAS), инсайта (SAI-E), потребность в уходе (CAN) и качество жизни (WHO-QoL). Кроме того, пациенты будут оцениваться с точки зрения фармакологических побочных эффектов, характера клинического течения (график жизни) и удовлетворенности обслуживанием (версия Verona Service Satisfaction Scale для пациентов, VSSSP). Члены семьи будут повторно оценены в отношении бремени ухода (IEQ) и эмоционального стресса (GHQ); они также будут оцениваться на предмет удовлетворенности услугами (версия VSSS-Relative).