長い SFA 閉塞におけるパクリタキセル溶出ステント：バイパス手術との前向き無作為化比較 (finnptx)

背景 アテローム性動脈硬化症による慢性下肢虚血は、特に高齢者に重大な罹患率を引き起こします。40 ～ 74 歳の無症候性閉塞性末梢性アテローム性動脈硬化症の有病率は 4 ～ 22% です。 軽度の症状である間欠性跛行の有病率は、40 歳の男性で約 1%、70 歳で 7% です。 患者の約 10% で虚血が悪化し、四肢の活力が脅かされます。 間欠性跛行の予後は良性であり、多くの場合保存的に治療できますが、広範な動脈閉塞を伴うより重度の形態では、開腹手術または血管内のいずれかの血行再建術が必要です。 外科的バイパス手術は、現在、長い SFA 閉塞を治療するための標準的な基準です。 高品質の伏在静脈でバイパスした後、最大 81% の 2 年間の開存性が認められます。 合成移植片が使用された場合、長期的な開通性は幾分低くなり、システマティック レビュー (Klinkert et al 2004) によると最大 67% です。

鼠径部下バルーン血管形成術 (PTA) の長期開存率は、さまざまな研究で大きく異なります。 1 年で 47% から 86%、3 年で 27% から 69%、6 年で 23% から 36% の一次開存率が文献で報告されています。 大腿骨および大腿膝窩骨病変の治療に内膜下血管形成術を使用した場合、6 ～ 12 か月で 22 ～ 64% という非常にばらつきが大きく、ほとんどが開存率が低いことが報告されています。 (Met et al. 2008) 大腿膝窩部では、さまざまなステントを使用した場合の 1 年初期開存率が 22% から 81% と大きく変動することが報告されています (Matsi et al 1994、Sapoval et al 1992、Grimm et al 2001、Lugmayr et al.アル 2002)。 3 つの無作為化研究では、ステント留置の一次成功率はバルーン血管形成術のみの場合よりも高かったが、長期開存性はステントを使用しても改善されなかった (Cejna et al 2001, Grimm 2001)。 メタアナリシスは、バルーン拡張とステント留置後の同様の開通率を明らかにしました (34)。 大腿膝窩部 PTA とバルーン拡張ステント留置を 154 の治療肢で無作為化多施設比較した最大の著者らは、ステントの有益な効果は PTA の失敗を救うことであると要約した(54)。 ある研究では、長さ 6 cm 未満の比較的短い病変の初期ステント留置後に、76% という 3 年の一次開存率が得られました (Lugmayr et al 2002)。 しかし、ロングセグメント大腿膝窩ステント留置後の中期再狭窄は依然として問題である。 長いセグメント (長さの中央値 16 cm) が PTA の初期障害後にニチノール ステントで覆われた最近の単一施設の観察研究では、1 年での一次開存率はわずか 54% でした。 大腿膝窩動脈のステントは、繰り返しの圧縮、屈曲、およびねじれの形で独特の長期的なストレスにさらされており、これがおそらく最近の研究で、配置後 1 年で最大 50% のニチノール ステントでステントの破損が明らかになった理由です (Schneinert et al.アル 2005) と Wallstents の 19% で配置後平均 43 ヶ月 (Sclager et al 2005)。 骨折は開存性が低いことに関連しているようであり、より長いステントでより一般的です。

薬剤溶出ステントは、冠動脈インターベンションに大きな期待を寄せています。 これらの薬物の 1 つであるシロリムスは、強力な免疫抑制作用と抗有糸分裂作用を持つ天然の大環状ラクトンであり、大腿動脈でも試されています。 シロリムス溶出自己拡張型ニチノール SMART ステントは、平均長 8 cm の大腿動脈病変の治療において、小規模 (57 人の患者) の無作為化二重盲検多施設試験 (SIROCCO II 試験) でベアメタル ステントと比較されました (Dudaら 2005)。 7.7% の非常に低い血管造影で検証されたバイナリ再狭窄率は、ベア メタル ステント グループで登録されました。 再狭窄率はゼロであり、薬剤ステント群の直径の平均後期損失は少なかったが、差は統計的差に達しなかった。

パクリタキセルは有糸分裂阻害剤であり、別の抗増殖剤であり、冠循環の再狭窄を減らすために薬剤溶出ステントで広く使用されている効果的な薬剤です。 パクリタキセルは、微小管のベータチューブリンサブユニットに特異的に結合し、この重要な細胞骨格タンパク質の分解に拮抗するようです。この作用により、細胞周期の有糸分裂期に微小管束と異常な微小管由来構造が蓄積されます。 Zilver PTX (Cook Medical) パクリタキセル溶出ステントは、SFA 用に設計されています。 ポリマーやバインダーを使用せず、パクリタキセルのみでコーティングされたニチノール製ステントです。 最近のプロスペクティブ無作為化試験では、PTA で治療された患者よりも PTX ステントを投与された患者で有意に良好な 24 か月の無イベント生存率が報告されました (86.6% 対 77.6%、 p<0.01)。 PTX ステント グループの 24 か月での一次開存率は、PTA グループの 32.4% に対して 74.8% でした。 （嶽、LINC 2011）。

目的と研究の根拠

パクリタキセル溶出 Zilver PTX ステント (Cook INC) と、長い SFA 閉塞の治療における近位膝窩動脈への PTFE グラフトを使用したバイパス手術とを比較するために、連続する跛行患者および慢性重篤な虚血患者を対象とした前向き無作為化フィンランド多施設試験を実施しました。 利用可能な静脈の品質を標準化することは困難であり、グラフトタイプを使用して近位膝窩動脈にバイパスを行うと非常に類似した結果が得られるため、自家静脈の代わりに合成グラフトを使用したバイパスが参照標準として使用されます。 目的は、5 つの大学と 2 ～ 3 の中央病院で、約 2 年間に合計 400 人の患者を無作為化することです。

研究の検出力分析は、非劣性仮説に基づいています。つまり、パクリタキセル溶出ステントが 24 か月の開存性においてバイパス手術に劣らないことを示すことです。 同等性の限界を 5% として、手術群の開存性を 75%、非劣性のマージンを 10% と仮定し、1:1 の無作為化を使用すると、試験治療の非劣性を検出する検出力 80% のサンプル サイズは 590 (295/ 295)。

患者募集

選択基準を満たす連続した患者は、画像診断研究の後、血管外科医または介入放射線科医によって研究に求められます。 血管外科医とインターベンション放射線科医のコンセンサスが必要です。待機患者の場合は毎週の血管会議で、緊急の患者の場合はコンサルテーションによって取得します。 患者には、参加に対する追加の報酬は提供されませんが、臨床訪問のための通常の旅費は支払われます。 患者の身元と個人的な研究データは、試験の研究者のみが利用できます。 通常の臨床患者保険が適用されます。

術前イメージングおよび血管検査

MR アンギオ、CT アンギオ、またはカテーテル アンギオ (DSA) は、治療の計画のために実行されます。

足首上腕指数が測定されます。

介入

バルーン血管形成術は、ステント留置の前後に行われます。 ステント留置は、健康から健康へのセグメントから行われます。

手術は、膝窩動脈上部の遠位遠位吻合を伴うPTFEグラフトを使用して行われます。

術後の投薬

ステント群: ASA 100 mgx1、シンバスタチン、クロピドグレル 300 mgx1、75 mgx1 を 6 か月間

手術: ASA 100 mgx1、シンバスタチン

術後フォローアップ

AB指数およびデュプレックス超音波検査は、患者の退院時に行われます。 血管外科医への臨床訪問は、1、6、12、および 24 か月に予定されており、足首上腕指数の測定と二重米国研究が行われます。

研究の調整とモニタリング

この試験の主任研究員は、クオピオ大学病院のハンヌ・マニネン教授です。 KUHの他の研究者はM.D.です。 キモ・マキネン、ペトリ・サーリ、ユッシ・カルカイネン。 ヘルシンキ、オウル、タンペレ、トゥルク大学病院の主な研究者は、ユッカ・ペララ、キモ・ラパライネン、ヤンネ・コルホネン、リーッタ・ラウティオです。 無作為化は、研究コーディネーター (Marja-Liisa Sutinen、Kuopio) によって集中的に実行されます。画像研究の分析は、コア ラボで実行されます。 試験は監視される可能性があり、権限のある人物によって実行され、クオピオ大学病院の研究部門によって調整されます。

研究のエンドポイント

研究のエンドポイントは、CIRSE/SVS 基準に従って決定されます。 主要評価項目：AB-index 測定および duplex US 測定による客観的手段による 24 か月のフォローアップでの開存性。

二次エンドポイント:

一次成功および補助一次成功は、患者の退院時に登録されます。

マイナーおよびメジャーに分類される合併症。 30日死亡。 標的病変血行再建術（TLR）。これは、標的病変を含む経皮的または外科的血行再建術として定義されました。

AFS (無切断生存) 直接費と間接費の経済的分析。 生活の質の分析。

データ分析

無作為化は、すべての参加センターの共通の研究コーディネーターによって実行および調整されます。 画像データは、クオピオ大学病院の安全な科学 PACS に保管され、患者データの知識がなくても独立した研究者によって画像分析が行われます。

一次手続きの成功と合併症は、確立された EVS/CIRSE ガイドラインに従って定義されます。 累積開存率はカプラン・マイヤー法によって計算され、生存曲線間の統計的差異はログランク検定によって決定されます。 生活の質の分析は、RAND-36アンケートを使用して行われます。

バジェット

研究コーディネーターは12か月間募集されます。 EVO ファンディングが適用されます。

タイムスケジュール

クオピオの倫理委員会の承認: 2011 年 5 月、他のセンターでは 2011 年 8 月。

患者の介入は 2011 年 6 月に始まり、2013 年 12 月まで続いた。 フォローアップは 2015 年 12 月に終了。

出版計画

結果は、2 ～ 3 の元の出版物、国際的な査読付きジャーナルに掲載され、1 つの論文の主要部分となります。