Paklitakselia eluoiva stentti pitkässä SFA-tukossa: mahdollinen, satunnaistettu vertailu ohitusleikkaukseen (finnptx)

TAUSTA Ateroskleroosista johtuva krooninen alaraajojen iskemia aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta erityisesti vanhuksilla: 40-74-vuotiailla oireettoman obstruktiivisen perifeerisen ateroskleroosin esiintyvyys on 4-22 %. Sen lievemmän oireenmukaisen ilmenemismuodon, ajoittaisen kyynärtuman esiintyvyys 40-vuotiailla miehillä on noin 1 % ja 70-vuotiailla 7 %. Noin 10 %:lla potilaista iskemia pahenee ja uhkaa raajan elinvoimaa. Vaikka jaksoittaisella kludikaation ennuste on hyvänlaatuinen ja sitä voidaan usein hoitaa konservatiivisesti, vakavammat muodot, joissa on laajoja valtimotukoksia, vaativat revaskularisaation, joko avoimen kirurgisen tai endovaskulaarisen. Kirurginen ohitusleikkaus on tällä hetkellä standardi referenssi pitkien SFA-tukosten hoidossa. Jopa 81 % kahden vuoden avoimuus voidaan arvostaa ohituksen jälkeen laadukkaalla nivellaskimolla. Jos käytetään synteettistä siirrettä, pitkän aikavälin läpinäkyvyys on jonkin verran pienempi, jopa 67 % systemaattisen katsauksen mukaan (Klinkert et al 2004).

Infrainguinaalisen palloangioplastian (PTA) pitkän aikavälin avoimuusaste vaihtelee suuresti eri tutkimuksissa. Kirjallisuudessa on raportoitu 1 vuoden kohdalla ensisijainen avausaste 47 % - 86 %, kolmen vuoden kuluttua 27 % - 69 % ja kuuden vuoden kuluttua 23 % - 36 %. Hyvin vaihtelevia ja enimmäkseen huonoja läpinäkyvyysasteita, 22-64 % 6-12 kuukauden kohdalla, on raportoitu käytettäessä subintimaalista angioplastiaa reisiluun ja femoropopliteaalisten leesioiden hoitoon. (Met et al. 2008) Femoropopliteaalisella alueella on raportoitu erittäin vaihtelevia 1 vuoden ensisijaisia ​​avoimia 22 % ja 81 % välillä eri stenteillä (Matsi ym. 1994, Sapoval ym. 1992, Grimm et al 2001, Lugmayr et al. al 2002). Kolmessa satunnaistetussa tutkimuksessa, vaikka stentin asettamisen ensisijainen onnistumisprosentti oli korkeampi kuin pelkän palloangioplastian jälkeen, pitkäkestoinen avoimuus ei parantunut käyttämällä stenttejä (Cejna et al 2001, Grimm 2001). Meta-analyysi paljasti samanlaiset avoimuusasteet pallolaajennuksen ja stentin implantoinnin jälkeen (34). Kirjoittajat tekivät suurimman satunnaistetun monikeskusvertailun femoropopliteaalisesta PTA:sta ja pallolaajennetusta stentistä 154 hoidetulla raajalla yhteenvetona, että stenttien hyödyllinen vaikutus on pelastaa PTA-vauriot (54). Yhdessä tutkimuksessa kolmen vuoden primaarinen läpinäkyvyysaste 76 % saatiin suhteellisen lyhyiden, alle 6 cm pitkien vaurioiden primaarisen stentauksen jälkeen (Lugmayr et al 2002). Keskipitkän aikavälin restenoosi pitkän segmentin femoropopliteaalisen stentoinnin jälkeen on kuitenkin edelleen ongelma. Äskettäisessä yhden keskuksen havainnointitutkimuksessa, jossa pitkät segmentit (mediaanipituus 16 cm) peitettiin nitinolistentillä PTA:n alkuperäisen epäonnistumisen jälkeen, ensisijainen avoimuus oli vain 54 % vuoden kuluttua. Femoropopliteaalisen valtimon stentit altistuvat ainutlaatuiselle pitkäaikaiselle rasitukselle toistuvan puristuksen, taivutuksen ja vääntymisen muodossa, ja tämä on luultavasti syy siihen, miksi viimeaikaiset tutkimukset ovat paljastaneet stentin murtumia jopa 50 %:ssa nitinolistenteistä vuoden asennuksen jälkeen (Schneinert et al 2005) ja 19 %:lla Wallstenteistä keskimäärin 43 kuukautta sijoituksen jälkeen (Sclager et al 2005). Murtumat näyttävät liittyvän huonompaan aukkoon ja ne ovat yleisempiä pidemmissä stenteissä.

Lääkkeitä eluoivat stentit ovat osoittaneet suuria lupauksia sepelvaltimotoimenpiteissä. Yhtä näistä lääkkeistä, sirolimuusia, joka on luonnollinen makrosyklinen laktoni, jolla on voimakas immunosuppressiivinen ja antimitoottinen vaikutus, on kokeiltu myös reisivaltimoissa. Sirolimuusilla eluoituvaa itsestään laajenevaa nitinoli-SMART-stenttiä verrattiin pienessä (57 potilasta) satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa paljasmetallistentin kanssa (SIROCCO II -tutkimus) keskimääräisen 8 cm pituisten reisivaltimovaurioiden hoidossa (Duda). et al 2005). Poikkeuksellisen alhainen angiografisesti varmennettu binaarinen restenoosiprosentti, 7,7 %, rekisteröitiin paljasmetallistenttiryhmässä. Vaikka restenoosiprosentti oli nolla ja keskimääräinen myöhäinen halkaisijan menetys oli vähemmän lääkestenttiryhmässä, ero ei saavuttanut tilastollista eroa.

Paklitakseli on mitoottinen estäjä ja toinen antiproliferatiivinen aine ja laajalti käytetty, tehokas aine lääkkeitä eluoivissa stenteissä vähentämään restenoosia sepelvaltimon verenkierrossa. Paklitakseli sitoutuu spesifisesti mikrotubulusten beeta-tubuliinialayksikköön ja näyttää antagonisoivan tämän keskeisen solun tukikalvon proteiinin hajoamista; tämä toiminta johtaa mikrotubuluskimppujen ja poikkeavien mikrotubulusperäisten rakenteiden kerääntymiseen solusyklin mitoottiseen vaiheeseen. Zilver PTX (Cook Medical) paklitakselia eluoiva stentti on suunniteltu SFA:lle. Se on vain paklitakselilla päällystetty nitinolistentti, jossa ei ole polymeeriä tai sideainetta. Äskettäinen prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus raportoi merkittävästi paremman 24 kuukauden tapahtumattoman eloonjäämisen potilailla, jotka saivat PTX-stenttiä kuin potilailla, joita hoidettiin PTA:lla (86,6 % vs. 77,6 %. p < 0,01). Ensisijainen läpinäkyvyys 24 kuukauden kohdalla PTX-stenttiryhmässä oli 74,8 % ja PTA-ryhmän 32,4 %. (Dake, LINC 2011).

TARKOITUS JA TUTKIMUKSEN PERUSTELUT

Vertaa Paclitaxel eluoivaa Zilver PTX -stenttiä (Cook INC) ohitusleikkaukseen, jossa käytettiin PTFE-siirrettä proksimaaliseen polvivaltimoon pitkien SFA-tukosten hoidossa prospektiivisessa, satunnaistetussa, suomalaisessa monikeskustutkimuksessa peräkkäisillä claudikantisilla ja kroonisilla kriittisillä iskemiapotilailla. Autogeenisen laskimon sijasta synteettisellä graftilla tehtyä ohitusta käytetään vertailustandardina, koska saatavilla olevan laskimon laadun standardointi on vaikeaa ja koska proksimaaliselle polvivaltimon ohitukselle siirretyypeillä saadaan hyvin samanlaisia ​​tuloksia. Tavoitteena on satunnaistaa yhteensä 400 potilasta noin kahden vuoden aikana viiteen yliopistolliseen ja 2-3 keskussairaalaan.

Tutkimuksen tehoanalyysi perustuu non-inferiority -hypoteesiin, toisin sanoen sen osoittamiseen, että paklitakselia eluoiva stentti ei ole huonompi kuin ohitusleikkaus 24 kuukauden aukioloajassa. Hyväksytyllä tasa-arvon marginaalilla 5 %, olettaen kirurgisen ryhmän läpinäkyvyyden 75 % ja non-inferiority marginaalin 10 % ja käyttämällä 1:1-satunnaistusta, otoskoko 80 %:n teholle testaushoidon non-inferiorityn havaitsemiseksi on 590 (295/ 295).

POTILASREKrytointi

Peräkkäiset osallistumiskriteerit täyttävät potilaat pyydetään tutkimukseen verisuonikirurgin tai interventioradiologin toimesta diagnostisen kuvantamistutkimuksen jälkeen. Vaaditaan verisuonikirurgin ja interventioradiologin yksimielisyys: valinnaiselle potilaalle se hankitaan viikoittaisessa verisuonikokouksessa ja kiireellisellä konsultaatiolla. Potilaalle ei makseta osallistumisesta lisäkorvausta, mutta kliinisen käynnin normaalit matkakulut maksetaan. Potilaan henkilöllisyys ja henkilötiedot ovat vain tutkimuksen tutkijoiden saatavilla. Normaali kliininen potilasvakuutus on voimassa.

PREOPERATIIVINEN KUVAUS JA VASKULAARINEN LAB

Hoidon suunnittelua varten tehdään MR-angio, CT-angio tai katetriangio (DSA).

Nilkan brakiaaliindeksi mitataan..

INTERVENTIOT

Balloon angioplastia tehdään ennen ja jälkeen stentin asennuksen. Stentointi tehdään segmentistä terveestä terveeseen.

Leikkaus suoritetaan käyttämällä PTFE-siirrettä, jossa on distaalinen distaalinen anastomoosi polvivaltimon yläpuolella.

POSTERATIIVINEN LÄÄKÄYTTÖ

Stenttiryhmä: ASA 100 mgx1, simvastatiini, klopidogreeli 300 mgx1, 75 mgx1 6 kuukauden ajan

Leikkaus: ASA 100 mgx1, simvastatiini

POSTERATIIVINEN SEURANTA

AB-indeksi ja duplex-ultraäänitutkimus tehdään potilaan kotiuttamisen yhteydessä. Kliininen käynti verisuonikirurgin luona on suunniteltu 1, 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua nilkka-olkivartalon indeksin mittaamisesta ja duplex US -tutkimuksesta.

OPINTOJEN KOORDINOINTI JA SEURANTA

Tutkimuksen päätutkija on professori Hannu Manninen Kuopion yliopistollisesta sairaalasta. Muut KUH:n tutkijat ovat lääketieteen tohtorit. Kimmo Mäkinen, Petri Saari ja Jussi Kärkkäinen. Päätutkija Helsingin, Oulun, Tampereen ja Turun yliopistollisissa sairaaloissa ovat vastaavasti Jukka Perälä, Kimmo Lappalainen, Janne Korhonen ja Riitta Rautio. Satunnaistaminen tehdään keskitetysti tutkimuskoordinaattorin toimesta (Marja-Liisa Sutinen, Kuopio) Kuvantamistutkimusten analysointi tehdään ydinlaboratoriossa. Kokeilua mahdollisesti valvotaan, jonka suorittaa valtuutettu henkilö ja koordinoi Kuopion yliopistollisen sairaalan tutkimusyksikkö.

TUTKIMUKSEN PÄÄTEPISTEET

Tutkimuksen päätepisteet määritetään CIRSE/SVS-standardien mukaisesti. Ensisijainen päätepiste: Avoimuus 24 kuukauden seurannassa objektiivisin keinoin AB-indeksimittauksen ja dupleksi US-mittauksen avulla.

Toissijaiset päätepisteet:

Ensisijainen menestys ja avustettu ensisijainen menestys rekisteröidään potilaan kotiuttamisen yhteydessä.

Komplikaatiot luokitellaan vähäisiksi ja suuriksi. 30 päivän kuolleisuus. Kohdeleesion revaskularisaatio (TLR), joka määriteltiin mille tahansa revaskularisaatiotoimenpiteeksi, perkutaaniseksi tai kirurgiseksi, johon liittyy kohdevaurio.

AFS (amputaatiovapaa selviytyminen) Suorien ja välillisten kustannusten taloudellinen analyysi. Elämänlaatuanalyysi.

TIETOJEN ANALYSOINTI

Satunnaistamisen suorittaa ja koordinoi yhteinen tutkimuskoordinaattori kaikille osallistuville keskuksille. Kuvausaineisto arkistoidaan Kuopion yliopistollisen sairaalan suojattuun tiede-PACS:ään ja kuva-analyysin tekee riippumaton tutkija, joka ei tunne potilastietoja.

Menettelyn ensisijainen onnistuminen ja komplikaatiot määritellään vahvistettujen EVS/CIRSE-ohjeiden mukaisesti. Kumulatiivinen läpinäkyvyysaste lasketaan Kaplan-Meier-menetelmällä ja tilastollinen ero eloonjäämiskäyrien välillä määritetään log-rank-testin avulla. Elämänlaatuanalyysi tehdään RAND-36-kyselylomakkeella.

BUDJETTI

Opintokoordinaattori rekrytoidaan 12 kuukaudeksi. EVO-rahoitusta haetaan.

AIKATAULU

Eettisen toimikunnan hyväksyminen Kuopiossa: toukokuussa 2011, muissa keskuksissa elokuussa 2011.

Potilastoimenpiteet alkavat kesäkuussa 2011 ja jatkuvat joulukuuhun 2013 asti. Seurannan loppu joulukuu 2015.

JULKAISUSUUNNITELMA

Tulokset julkaistaan ​​2-3 alkuperäisjulkaisussa kansainvälisissä vertaisarvioiduissa julkaisuissa ja ne muodostavat yhden opinnäytetyön pääosan.