긴 SFA 폐쇄에서 Paclitaxel 용출 스텐트: 우회술과의 전향적, 무작위 비교 (finnptx)

죽상동맥경화증으로 인한 만성 하지 허혈은 특히 노인에서 상당한 이환율을 유발하며, 40-74세의 무증상 폐쇄성 말초 죽상동맥경화증의 유병률은 4-22%이다. 증상이 경미한 간헐적 파행의 유병률은 40세 남성의 경우 약 1%, 70세 남성의 경우 7%입니다. 환자의 약 10%에서 허혈이 악화되어 사지의 활력을 위협합니다. 간헐성 파행은 예후가 좋고 종종 보수적으로 치료할 수 있지만 광범위한 동맥 폐색이 있는 더 심각한 형태는 개복 수술 또는 혈관 내 혈관 재생술이 필요합니다. 외과적 우회술은 현재 긴 SFA 폐색을 치료하기 위한 표준 기준입니다. 양질의 복재정맥을 이용한 우회술 후 최대 81%의 2년 개통률을 확인할 수 있습니다. 합성 이식편을 사용하는 경우 장기 개통률은 체계적 검토에 따르면 최대 67%로 다소 낮습니다(Klinkert et al 2004).

Infrainguinal balloon angioplasty (PTA)의 장기 개통률은 연구마다 크게 다릅니다. 1년차 개통률은 47%~86%, 3년차는 27%~69%, 6년차는 23%~36%로 문헌에 보고되어 있습니다. 대퇴 및 대퇴슬와 병변의 치료를 위해 내막하 혈관성형술을 사용하여 6-12개월에 22-64% 사이의 매우 가변적이고 대부분 불량한 개통률이 보고되었습니다. (Met et al. 2008) 대퇴슬와 부위에서 다양한 스텐트를 사용한 22%에서 81% 사이의 매우 가변적인 1년 일차 개통률이 보고되었습니다(Matsi et al 1994, Sapoval et al 1992, Grimm et al 2001, Lugmayr et al. 알 2002). 3건의 무작위 연구에서 스텐트 삽입술의 일차적 성공률은 풍선 혈관성형술 단독 후보다 높지만 스텐트를 사용해도 장기 개통성은 개선되지 않았다(Cejna et al 2001, Grimm 2001). 메타 분석에서는 풍선 확장 및 스텐트 이식 후 유사한 개통률이 나타났습니다(34). 대퇴슬와 PTA와 154개의 치료된 팔다리에 대한 풍선 확장 스텐트 배치의 가장 큰 무작위 다기관 비교의 저자는 스텐트의 유익한 효과가 PTA 실패를 구제하는 것이라고 요약했습니다(54). 한 연구에서 76%의 3년 일차 개통률은 상대적으로 짧고 길이가 6cm 미만인 병변의 일차 스텐트 삽입 후 얻어졌습니다(Lugmayr et al 2002). 그러나 장분절 대퇴슬와 스텐트 시술 후 중기 재협착이 문제로 남아 있다. PTA의 초기 실패 후 긴 부분(중앙 길이 16cm)을 니티놀 스텐트로 덮은 최근의 단일 센터 관찰 연구에서 일차 개통률은 1년에 54%에 불과했습니다. 대퇴 슬와 동맥의 스텐트는 반복되는 압축, 굴곡 및 비틀림 형태의 고유한 장기간 스트레스에 노출되며 최근 연구에서 배치 1년 후 최대 50%의 니티놀 스텐트에서 스텐트 골절이 발생한 것으로 나타났습니다(Schneinert et al. al 2005) 그리고 Wallstents의 19%는 배치 후 평균 43개월입니다(Sclager et al 2005). 골절은 열악한 개통성과 관련이 있는 것으로 보이며 더 긴 스텐트에서 더 흔합니다.

약물 용출 스텐트는 관상 동맥 중재술에서 큰 가능성을 보여주었습니다. 이러한 약물 중 하나인 시롤리무스는 강력한 면역억제 및 항유사분열 작용을 하는 천연 대환식 락톤으로 대퇴 동맥에서도 시도되었습니다. 소규모(57명의 환자) 무작위, 이중 맹검 다기관 연구에서 베어 메탈 스텐트(SIROCCO II 시험)와 평균 길이 8cm의 대퇴 동맥 병변 치료에 Sirolimus 용출 자체 확장 니티놀 SMART 스텐트를 비교했습니다(Duda 외 2005). 베어 메탈 스텐트 그룹에서 7.7%의 예외적으로 낮은 혈관 조영술 검증 이진 재협착률이 등록되었습니다. 재협착률이 0이고 약물 스텐트 그룹에서 직경의 후기 직경 손실이 평균적으로 적었지만 그 차이는 통계적 차이에 도달하지 않았습니다.

파클리탁셀은 유사분열 억제제 및 또 다른 항증식제이며 관상 순환에서 재협착을 감소시키기 위해 약물 용출 스텐트에서 널리 사용되는 효과적인 제제입니다. 파클리탁셀은 미세소관의 베타-튜불린 서브유닛에 특이적으로 결합하고 이 주요 세포골격 단백질의 분해를 길항하는 것으로 보입니다. 이 작용은 세포 주기의 유사분열 단계에서 미세소관 다발 및 비정상적인 미세소관 파생 구조의 축적을 초래합니다. Zilver PTX(Cook Medical) 파클리탁셀 용출 스텐트는 SFA용으로 설계되었습니다. 폴리머나 바인더 없이 파클리탁셀만으로 코팅된 니티놀 스텐트입니다. 최근의 전향적 무작위 시험에서는 PTA로 치료받은 환자보다 PTX 스텐트를 받은 환자에서 24개월 무사고 생존율이 훨씬 더 높았다고 보고했습니다(86.6% 대 77.6%, p<0.01). PTX 스텐트 그룹의 24개월 차 개통률은 74.8%, PTA 그룹은 32.4%였다. (데이크, LINC 2011).

목적 및 연구 이론적 근거

파클리탁셀 용출 Zilver PTX 스텐트(Cook INC)와 연속 파행 및 만성 중증 허혈 환자를 대상으로 한 전향적, 무작위, 핀란드 다중 센터 시험에서 긴 SFA 폐색 치료에서 근위 슬와 동맥에 PTFE 이식편을 사용한 우회 수술과 비교합니다. 자가정맥 대신 합성 이식편을 이용한 우회술은 이용 가능한 정맥의 질을 표준화하기 어렵고 근위 슬와동맥에 이식편을 이용한 우회술이 매우 유사한 결과를 나타내기 때문에 참조 표준으로 사용된다. 목표는 5개 대학과 2-3개의 중앙 병원에서 약 2년 동안 총 400명의 환자를 무작위로 추출하는 것입니다.

연구의 검정력 분석은 비열등성 가설, 즉 파클리탁셀 용출 스텐트가 24개월 개통에서 우회로 수술보다 열등하지 않다는 것을 보여주기 위한 것입니다. 허용되는 평등 한계 5%, 수술 그룹 개통률 75% 및 비열등성 한계 10%를 가정하고 1:1 무작위화를 사용하여 테스트 치료의 비열등성을 탐지하기 위한 80% 검정력의 표본 크기는 590(295/ 295).

환자 모집

포함 기준을 충족하는 연속 환자는 진단 영상 연구 후 혈관 외과 의사 또는 중재적 방사선 전문의에 의해 연구에 요청될 것입니다. 혈관 외과의와 중재방사선 전문의의 합의가 필요합니다. 선택 환자의 경우 매주 혈관 회의에서, 긴급한 환자의 경우 상담을 통해 합의를 얻습니다. 참여에 따른 추가 보상은 없으나 임상 방문을 위한 일반 여행 경비는 지급됩니다. 환자의 신원 및 개인 연구 데이터는 시험의 연구원만 사용할 수 있습니다. 일반 임상 환자 보험이 적용됩니다.

수술 전 영상 및 혈관 검사

치료 계획을 위해 MR-혈관, CT 혈관 또는 카테터 혈관(DSA)이 수행됩니다.

발목 상완 지수 측정..

개입

풍선 혈관 성형술은 스텐트 배치 전후에 시행됩니다. 스텐트 삽입은 건강한 부분부터 건강한 부분까지 이루어집니다.

수술은 슬와동맥 상부에 원위부 문합과 함께 PTFE 이식편을 이용하여 시행한다.

수술 후 약물

스텐트군: ASA 100mgx1, 심바스타틴, 클로피도그렐 300mgx1, 75mgx1 6개월간

수술: ASA 100mgx1, 심바스타틴

수술 후 후속 조치

환자 퇴원 시 AB-지수 및 듀플렉스 초음파 검사가 수행됩니다. Ankle-brachial index 측정 및 duplex US 연구와 함께 1, 6, 12 및 24개월에 혈관 외과 의사에게 임상 방문이 예정되어 있습니다.

연구 조정 및 모니터링

재판의 주요 수사관은 쿠오피오 대학 병원의 Hannu Manninen 교수입니다. KUH의 다른 연구자들은 M.Ds. Kimmo Mäkinen, Petri Saari 및 Jussi Kärkkäinen. 헬싱키, 오울루, 탐페레 및 투르쿠 대학 병원의 주요 조사관은 Jukka Perälä, Kimmo Lappalainen, Janne Korhonen 및 Riitta Rautio입니다. 무작위화는 연구 코디네이터(Marja-Liisa Sutinen, Kuopio)에 의해 중앙 집중식으로 수행됩니다. 이미징 연구의 분석은 핵심 실험실에서 수행됩니다. 이 시험은 아마도 모니터링될 것이며, 권한이 있는 사람이 수행하고 쿠오피오 대학 병원의 연구 부서에서 조정할 것입니다.

연구 종점

연구 종점은 CIRSE/SVS 표준에 따라 결정됩니다. 1차 종점: AB 지수 측정 및 듀플렉스 US 측정의 도움으로 객관적인 수단에 의한 24개월 추적 조사에서 개통.

보조 끝점:

1차 성공 및 보조 1차 성공은 환자 퇴원 시 등록됩니다.

합병증은 경미한 것과 주요한 것으로 분류됩니다. 30일 사망. TLR(표적 병변 혈관재생술)은 표적 병변을 포함하는 경피적 또는 외과적 혈관재생술로 정의되었습니다.

AFS(절단 없는 생존) 직간접 비용의 경제적 분석. 삶의 질 분석.

데이터 분석

무작위화는 모든 참여 센터의 공통 연구 코디네이터가 수행하고 조정합니다. 이미징 데이터는 쿠오피오 대학 병원의 안전한 과학 PACS에 저장되며 이미지 분석은 환자 데이터에 대한 지식 없이 독립적인 연구원이 수행합니다.

기본 절차 성공 및 합병증은 확립된 EVS/CIRSE 지침에 따라 정의됩니다. 누적 개통률은 Kaplan-Meier 방법으로 계산하고 생존 곡선 간의 통계적 차이는 로그 순위 테스트를 통해 결정합니다. 삶의 질 분석은 RAND-36 설문지를 사용하여 수행됩니다.

예산

연구 코디네이터는 12개월 동안 모집됩니다. EVO 펀딩이 적용됩니다.

시간표

Kuopio의 윤리 위원회 승인: 2011년 5월, 다른 센터는 2011년 8월.

환자 개입은 2011년 6월에 시작하여 2013년 12월까지 캐더링됩니다. 2015년 12월 후속 조치 종료.

출판 계획

s결과는 2-3개의 원본 간행물 국제 피어 리뷰 저널에 게재되며 하나의 논문의 주요 부분이 됩니다.