长 SFA 阻塞中的紫杉醇洗脱支架：与旁路手术的前瞻性随机比较 (finnptx)

背景技术由于动脉粥样硬化引起的慢性下肢缺血会导致显着的发病率，尤其是在老年人中：40-74 岁的无症状阻塞性外周动脉粥样硬化的患病率为 4-22%。 其较轻的症状表现、间歇性跛行在 40 岁男性中的患病率约为 1%，在 70 岁男性中为 7%。 在大约 10% 的患者中，缺血恶化，威胁到肢体的活力。 虽然间歇性跛行预后良好，通常可以保守治疗，但更严重的伴有广泛动脉阻塞的跛行需要进行血管重建术，无论是开放手术还是血管内治疗。 外科搭桥手术目前是治疗长 SFA 梗阻的标准参考。 使用优质隐静脉旁路后，两年通畅率高达 81%。 如果使用合成移植物，长期通畅率会稍低一些，根据系统评价（Klinkert 等人，2004 年），通畅率高达 67%。

腹股沟下球囊血管成形术 (PTA) 的长期通畅率在不同研究中差异很大。 文献报道的 1 年初级通畅率为 47% 至 86%，三年为 27% 至 69%，六年为 23% 至 36%。 据报道，通过使用内膜下血管成形术治疗股骨和股腘病变，6-12 个月的通畅率变化很大且通畅率大多在 22% 到 64% 之间。 （Met 等人，2008 年）据报道，在股腘区，各种支架的 1 年主要通畅率在 22% 和 81% 之间变化很大（Matsi 等人，1994 年，Sapoval 等人，1992 年，Grimm 等人，2001 年，Lugmayr 等人2002 年）。 在三项随机研究中，虽然支架置入的主要成功率高于单独球囊血管成形术，但使用支架并未改善长期通畅率 (Cejna et al 2001, Grimm 2001)。 一项荟萃分析显示球囊扩张和支架植入后的通畅率相似 (34)。 最大的随机多中心比较的作者对 154 个治疗肢体的股腘 PTA 和球囊扩张支架置入进行了总结，支架的有益作用是挽救 PTA 失败 (54)。 在一项研究中，在对相对较短、小于 6 厘米长的病变进行初次支架植入后，三年初次通畅率为 76%（Lugmayr 等人，2002 年）。 然而，长节段股腘支架术后的中期再狭窄仍然是一个问题。 在最近的单中心观察研究中，在 PTA 初始失败后，长节段（中位长度 16 cm）被镍钛诺支架覆盖，一年的主要通畅率仅为 54%。 股腘动脉中的支架以反复压缩、屈曲和扭转的形式暴露于独特的长期应力，这可能是为什么最近的研究表明在放置 1 年后高达 50% 的镍钛合金支架发生支架断裂的原因（Schneinert 等人） al 2005) 和 19% 的壁支架平均放置后 43 个月 (Sclager et al 2005)。 骨折似乎与较差的通畅性有关，并且在较长的支架中更常见。

药物洗脱支架在冠状动脉介入治疗中显示出巨大的前景。 其中一种药物西罗莫司是一种天然大环内酯，具有强大的免疫抑制和抗有丝分裂作用，也已在股动脉中进行了试验。 在一项小型（57 名患者）随机、双盲多中心研究中比较了西罗莫司洗脱自膨胀镍钛合金 SMART 支架与裸金属支架（SIROCCO II 试验）治疗平均长度为 8 cm 的股动脉病变（Duda等人，2005 年）。 裸金属支架组的血管造影证实二元再狭窄率极低，为 7.7%。 尽管再狭窄率为零且药物支架组的平均晚期直径损失较少，但差异未达到统计学差异。

紫杉醇是一种有丝分裂抑制剂和另一种抗增殖剂，在药物洗脱支架中广泛使用，是减少冠状循环再狭窄的有效药剂。 紫杉醇与微管的 β-微管蛋白亚基特异性结合，似乎可以拮抗这种关键细胞骨架蛋白的分解；该作用导致细胞周期有丝分裂期微管束和异常微管衍生结构的积累。 Zilver PTX (Cook Medical) 紫杉醇洗脱支架专为 SFA 而设计。 它是一种仅涂有紫杉醇的镍钛诺支架，没有聚合物或粘合剂。 最近的一项前瞻性随机试验报告说，接受 PTX 支架治疗的患者的 24 个月无事件生存率明显优于接受 PTA 治疗的患者（86.6% 对 77.6%， p<0.01)。 PTX 支架组 24 个月的主要通畅率为 74.8%，而 PTA 组为 32.4%。 （大可，LINC 2011）。

目的和研究理由

在一项前瞻性、随机、芬兰多中心试验中，对连续的跛行和慢性严重缺血患者进行比较紫杉醇洗脱 Zilver PTX 支架 (Cook INC) 与旁路手术，使用 PTFE 移植物至腘动脉近端治疗长 SFA 阻塞。 使用合成移植物而不是自体静脉的旁路作为参考标准，因为难以标准化可用静脉的质量，并且因为用移植物类型对近端腘动脉进行的旁路给出非常相似的结果。 目的是在大约两年内随机分配 5 所大学和 2-3 家中心医院的 400 名患者。

研究的功效分析基于非劣效性假设，即表明紫杉醇洗脱支架在 24 个月的通畅率上并不劣于旁路手术。 接受边际平等 5%，假设手术组通畅率为 75%，非劣效性边际为 10%，并使用 1:1 随机化，样本量为 80% 以检测测试治疗的非劣效性的样本量为 590（295/ 295).

患者招募

在诊断影像学研究后，血管外科医生或介入放射科医师将要求符合纳入标准的连续患者进行研究。 需要血管外科医生和介入放射科医生达成共识：对于择期患者，这是在每周血管会议上获得的，对于紧急患者，则通过会诊获得。 患者不会因参与而获得额外补偿，但会支付正常的临床就诊差旅费。 患者的身份和个人研究数据将仅供试验研究人员使用。 适用正常临床患者保险。

术前影像学和血管实验室

MR-血管造影、CT 血管造影或导管血管造影 (DSA) 用于制定治疗计划。

测量踝臂指数..

干预措施

球囊血管成形术在支架置入前后进行。 支架植入是从健康到健康的部分进行的。

手术采用 PTFE 移植物，在膝腘动脉上方进行远端吻合。

术后用药

支架组：ASA 100 mgx1、辛伐他汀、氯吡格雷 300 mgx1、75 mgx1，持续 6 个月

手术：ASA 100 mgx1，辛伐他汀

术后随访

AB 指数和多普勒超声研究将在患者出院时进行。 安排在第 1、6、12 和 24 个月进行血管外科医生的临床访问，进行踝臂指数测量和双重美国研究。

研究协调和监测

该试验的主要研究者是库奥皮奥大学医院的 Hannu Manninen 教授。 KUH 的其他研究人员是医学博士。 Kimmo Mäkinen、Petri Saari 和 Jussi Kärkkäinen。 赫尔辛基、奥卢、坦佩雷和图尔库大学医院的主要研究者分别是 Jukka Perälä、Kimmo Lappalainen、Janne Korhonen 和 Riitta Rautio。 随机化由研究协调员 (Marja-Liisa Sutinen, Kuopio) 集中执行。影像学分析在核心实验室进行。 该试验可能会受到监测，这将由授权人员执行，并由库奥皮奥大学医院的研究部门协调。

研究终点

研究终点根据 CIRSE/SVS 标准确定。 主要终点：在 AB 指数测量和双重超声测量的帮助下，通过客观方式进行的 24 个月随访时的通畅率。

次要终点：

初次成功和辅助初次成功在患者出院时登记。

并发症分为轻微和严重。 30 天死亡率。 靶病变血运重建术 (TLR)，定义为涉及靶病变的任何经皮或手术血运重建手术。

AFS (amputation free survival) 直接和间接成本的经济分析。 生活质量分析。

数据分析

随机化将由所有参与中心的共同研究协调员执行和协调。 成像数据将存档到库奥皮奥大学医院的安全科学 PACS 中，图像分析将由不了解患者数据的独立研究人员进行。

主要手术成功和并发症是根据既定的 EVS/CIRSE 指南定义的。 累积通畅率将通过Kaplan-Meier方法计算，生存曲线之间的统计差异将通过对数秩检验确定。 生活质量分析将使用 RAND-36 问卷进行。

预算

研究协调员将被招募 12 个月。 将应用 EVO 资金。

时间表

库奥皮奥伦理委员会批准：2011 年 5 月，其他中心 2011 年 8 月。

患者干预从 2011 年 6 月开始，收集到 2013 年 12 月。 2015 年 12 月跟进结束。

出版计划

结果将发表在 2 - 3 份国际同行评审期刊的原创出版物中，它们将成为一篇论文的主要部分。