症候性リンパ嚢胞の予防のためのタコシル

1. 背景 子宮頸がんや子宮内膜がんなどの婦人科悪性腫瘍の女性は、手術前または手術中に評価された腫瘍の特徴に基づいて、日常的に骨盤リンパ節郭清を受けています。 骨盤リンパ節郭清は、開腹手術または腹腔鏡検査によって行うことができます (1-4)。 骨盤リンパ節郭清中およびその後の術後合併症には、局所膿瘍、出血、リンパ瘤、および下肢の慢性リンパ浮腫があり、発生率は 1 ～ 2% です (2,3)。 現在の試験では、骨盤リンパ節郭清の最も一般的な合併症の 1 つである骨盤リンパ瘤に焦点を当てます。 シモナートら。前立腺癌のために骨盤腹膜外リンパ節切除術を受けている男性において、超音波検査で検出されたリンパ腫の割合は 19/30 (63%) であると述べています (4)。 この試験では、リンパ腫の 19 人中 4 人の男性に症状があり、医療介入が必要でした。 子宮頸がんの女性では、骨盤リンパ節切除後の女性の最大 11% で、超音波によって検出された無症候性リンパ腫が認められています (1,3,5)。 女性の 2% では、臨床症状により治療介入が必要になります (5)。

Tachosil® は、フィブリン コラーゲンでコーティングされたパッチであり、2004 年と 2007 年に欧州で、外科的止血介入をサポートするためのヒトへの外科的使用が認可されました。 Tachosil® の有効性と安全性は、肝臓切除、肺葉切除、および腎臓腫瘍切除の試験で実証されています (6-8)。 女性ではなく男性では、コラーゲン-フィブリンパッチをリンパ節切除手術部位に適用すると、かなりの割合のリンパ嚢腫が予防される可能性があることが実証されています. 無作為化試験では、Simonato 等。閉鎖孔と大腿管への 2 つの Tachosil® パッチの骨盤適用は、手術後 4 週間以内に超音波検査で検出されるリンパ腫の割合を 19/30 から 5/30 に大幅に減少させるのに十分であることがわかりました (p=0.001)。 190 から 64 ml までの平均排液量として。 症候性リンパ腫の経皮的穿刺が必要だったのは、対照群の 4/30 人に比べて、介入群の 1/30 人でした。 (4)。 婦人科悪性腫瘍の女性では、単一センターのランダム化比較試験で、Tachosil® が骨盤リンパ節切除後のリンパ嚢腫の発生率を下げるのに効果的であることが明らかになりました (5)。 無症候性リンパ腫を発症したのは、対照群の 9/28 (57.7%) の女性と比較して、治療群の 7/30 (23.3%) の女性でした (p<0.05) (5)。 症候性リンパ腫の発症または介入率において、2つのグループ間に有意差は観察されませんでした(5)。 これは、この研究のサンプルサイズが小さいことに起因する可能性があります。 症候性リンパ瘤は患者にとってより重要であるため、骨盤リンパ節切除後の症候性リンパ瘤の発生率に対する Tachosil® の影響を評価することが臨床的により重要であると思われます。

症候性リンパ腫は、CTCA 4.03 等級付けシステムによって、リンパ腫グレード >2 として定義されます。 これには、医療介入を必要とするすべてのリンパ節が含まれます。 したがって、この定義には、局所的な骨盤痛、骨盤膿瘍、発熱、および/または超音波検査で確認された骨盤リンパ節の存在下での脚の浮腫を伴うリンパ節が含まれます。

要約すると、文献で入手可能なデータは、骨盤リンパ節切除術を受けた個人の 11 ～ 63% で骨盤リンパ球が発生することを示しています。 症候性リンパ瘤は、骨盤リンパ節切除術を受けた患者の約 32% で発生するようです。 コラーゲン-フィブリンパッチの術中適用は、リンパ嚢腫の数、平均排液量、および経皮的穿刺などの医療介入の必要性を減らす可能性があります。

したがって、婦人科悪性腫瘍、すなわち子宮頸がんおよび子宮内膜がんのために骨盤リンパ節郭清を受けている女性の症候性リンパ腫を予防するためのコラーゲン-フィブリンパッチの有効性を評価する多施設無作為化臨床試験を実施する予定です。 我々は、Simonato らのデータに基づいて、それを仮定します。およびTinelliらによると、コラーゲン-フィブリンパッチ（Tachosil®）を適用すると、症状のある骨盤リンパ節の数が少なくとも66％減少します。

一次結果変数:

2.1. 子宮頸がんおよび子宮内膜がんに対して開腹または腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清術を受ける女性で、手術中に Tachosil® を適用した場合と適用しない場合で、手術後 4 週間以内に CTCAE 4.03 グレード >2 で定義される症候性骨盤リンパ腫の発生率を評価すること。

二次結果変数:

2.2. 子宮頸がんおよび子宮内膜がんに対して開腹または腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清術を受ける女性で、手術中に Tachosil® を適用した場合と適用しない場合で、手術の 4 週間後に超音波検査で検出された最大直径 2cm 以上の骨盤リンパ節の発生率を評価すること。

2.3. 鎮痛薬および/またはリンパ節穿刺およびドレナージなど、臨床的に症候性の骨盤リンパ節に対する医学的介入の割合と種類を評価すること。

3. 仮説の研究 我々は、閉鎖孔および大腿管への 2 つのコラーゲン-フィブリンパッチ (Tachosil®) の術中適用が、症候性骨盤リンパ腫の数を少なくとも 66% 減少させるという仮説を立てています (一次研究のエンドポイント)。

4. 研究デザイン 子宮頸がんまたは子宮内膜がんのために開腹または腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清を受けている 140 人の女性の前向き無作為化臨床介入試験。 無作為化は、コンピューター化された無作為化リストによって行われます。 女性は主治医（CT）によって一元的に無作為化されます。 割り当ては、インフォームドコンセントが得られ、リンパ節切除が完了した後に電話で通知されます。 これは一重盲検試験です。つまり、外科医ではなく、患者は治療の割り当てについて盲検化されます。 リンパ節郭清を行った外科医は、結果の評価を行いません。 結果評価者は、治療の割り当てを知らされません。

5.治療

すべての女性は、開腹手術または腹腔鏡手術を受けます。 この手順の中で、外科医が適切と判断した場合、女性は骨盤リンパ節郭清を受けます。 手順は次のように実行されます。

腹膜は、腸骨血管に平行に切開されます。 次に、腸骨血管をスクリーニングして、バルキーリンパ節の存在を調べます。 リンパ節減量が行われる場合、パッチは適用されません。 ルーチンの骨盤リンパ節郭清を受ける女性では、リンパ節組織は、外腸骨血管、閉鎖孔、腸骨間領域、および総腸骨領域から、外科的目印、すなわち腸骨血管、大腿管、脊索などの外科的目印の特定および適切な準備の後に除去されます。 、および閉鎖神経。 手順の最後に、止血がチェックされます。 4.8x4.8cmのTachosil®パッチ 閉鎖孔と 4.8x4.8cm の Tachosil® パッチに取り付けられます。 介入群の手術の両側の大腿管に取り付けられます。 対照群では、Tachosil® パッチは使用されません。 後腹膜の特定のドレナージは行われません。 すべての外科的処置は、研究チームのメンバーである Clemens Tempfer、Lukas Hefler、および Alexander Reinthaller によって実施され、開腹および腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清の経験があります。 腹腔鏡検査による Tachosil® パッチの適切な適用を確実にするために、すべての外科医は少なくとも 2 回の腹腔鏡トレーニング操作を行い、その間に Tachosil® パッチを腹腔鏡器具の周りに転がし、10mm トロカールを通して腹部に移動させ、平らにします。アウト。

8. 統計分析 検出力の計算により、グループあたり 70 のサンプル サイズで、2 群の研究では 80% の検出力があり、一次転帰に関して 0.05 の有意水準で治療効果の 66% の絶対差を検出できることが示されました。パラメータ、すなわち症候性リンパ球 CTCAE 4.03 グレード >2。 この計算は、Tinelli らによって公開されたデータに基づいています。プラセボ群では 32%、Tachosil®群では 10% の症候性リンパ腫の割合が観察されました (5)。 ドロップアウト率が 10% であると仮定すると、140 人の女性が無作為化されます。 カイ二乗検定は、度数とクロス集計の比較に使用されます。 平均には、ランクに対する一元配置分散分析が使用されます。 人口統計データには、記述統計 (平均、標準偏差、および範囲) が使用されます。 ボンフェローニの補正は、二次結果の多重比較に使用されます。

10.フォローアップ すべての女性は、退院時に婦人科検査と経膣および経腹超音波検査を受けます。これは、経膣および経腹超音波検査の経験があり、元の外科的処置に参加していない医師によって行われます。治療の割り当てについて盲検化されています。 すべての女性は、婦人科検査および経膣および経腹超音波検査を含む術後4週間のフォローアップ訪問が予定されています。これは、経膣および経腹超音波検査の経験があり、元の外科手術に参加していない医師によって行われます。治療の割り当てを知らされていません。