Tachosil oireisten imusolmukkeiden ehkäisyyn

1. Tausta Naisille, joilla on gynekologisia pahanlaatuisia kasvaimia, kuten kohdunkaulan ja endometriumin syöpä, tehdään rutiininomaisesti lantion lymfadenektomia perustuen kasvaimen ominaisuuksiin, jotka on arvioitu ennen leikkausta tai sen aikana. Lantion lymfadenektomia voidaan tehdä avoimella leikkauksella tai laparoskopialla (1-4). Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita lantion lymfadenektomian aikana ja sen jälkeen ovat paikallinen absessi, verenvuoto, lymfoseli ja krooninen alaraajojen lymfaödeema, jonka ilmaantuvuus on 1–2 % (2,3). Tässä tutkimuksessa keskitymme lantion lymfokeleihin, joka on yksi yleisimmistä lantion lymfadenektomian komplikaatioista. Simonato et ai. kuvaili 19/30 (63 %) sonografisesti havaituista lymfoseleistä miehillä, joille tehtiin lantion ekstraperitoneaalinen lymfadenektomia eturauhassyövän vuoksi (4). Tässä tutkimuksessa 4/19 miehestä, joilla oli lymfoseleita, oli oireita ja vaati lääketieteellisiä toimenpiteitä. Kohdunkaulan syöpää sairastavilla naisilla ultraäänellä havaittuja oireettomia lymfoseleita on havaittu jopa 11 %:lla naisista lantion lymfadenektomian jälkeen (1,3,5). 2 %:lla naisista kliiniset oireet vaativat terapeuttista interventiota (5).

Tachosil® on fibriini-kollageenilla päällystetty laastari, ja se on lisensoitu vuosina 2004 ja 2007 Euroopassa ihmisten kirurgiseen käyttöön tukemaan kirurgisia hemostaattisia toimenpiteitä. Tachosilin® teho ja turvallisuus on osoitettu maksaresektio-, keuhkoloektomia- ja munuaiskasvaimen resektiotutkimuksissa (6-8). Miehillä, mutta ei naisilla, on osoitettu, että kollageeni-fibriinilaastarin kiinnittäminen lymfadenektomian leikkauskohtaan voi estää merkittävän osan lymfoseleista. Satunnaistetussa tutkimuksessa Simonato et al. havaitsi, että kahden Tachosil®-laastarin kiinnittäminen lantion sulkukuoppaan ja reisikanavaan oli myös riittävä vähentämään merkittävästi sonografisesti havaittujen lymfoseleiden määrää 4 viikon sisällä leikkauksesta 19/30 tapauksesta 5/30 tapaukseen (p=0,001). keskimääräisenä valumamääränä 190 - 64 ml. Oireisen lymfocelin perkutaaninen pisto oli tarpeen 1/30:lla interventioryhmän yksilöstä verrattuna 4/30:een kontrolliryhmän yksilöön. (4). Naisten, joilla on gynekologisia pahanlaatuisia kasvaimia, yhden keskuksen satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa on havaittu, että Tachosil® vaikuttaa tehokkaalta vähentämään lymfokeleiden määrää lantion lymfadenektomian jälkeen (5). 7/30 (23,3 %) hoitoryhmän naisesta verrattuna 9/28 (57,7 %) kontrolliryhmän naiseen kehittyi oireettomia lymfoseleita (p < 0,05) (5). Merkittäviä eroja näiden kahden ryhmän välillä ei havaittu oireisten lymfoselien kehittymisessä tai interventioiden nopeudessa (5). Tämä saattaa johtua tämän tutkimuksen pienestä otoskoosta. Koska oireiset lymfokelit ovat potilaalle merkityksellisempiä, näyttää kliinisesti tärkeämmältä arvioida Tachosil®:n vaikutusta oireisten lymfoselien määrään lantion lymfadenektomian jälkeen.

Oireiset lymfokelit määritellään CTCA 4.03 -luokitusjärjestelmässä lymfoseleiksi, joiden luokka on >2. Tämä sisältää kaikki lymfokelit, jotka tarvitsevat lääketieteellistä toimenpiteitä. Siten tämä määritelmä kattaa lymfokelit, joissa esiintyy paikallista lantion kipua, lantion paise, kuumetta ja/tai jalkojen turvotusta, kun läsnä on sonografisesti varmennettu lantion lymfoceli.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kirjallisuudesta saatavilla olevat tiedot osoittavat, että lantion lymfokkeja esiintyy 11–63 %:lla henkilöistä, joille tehdään lantion lymfadenektomia. Oireisia lymfoseleita näyttää esiintyvän noin 32 %:lla potilaista, joille tehdään lantion lymfadenektomia. Kollageeni-fibriinilaastarin käyttö leikkauksessa voi vähentää lymfocelien määrää, keskimääräistä vedenpoistotilavuutta ja lääketieteellisten toimenpiteiden, kuten perkutaanisen punktoinnin, tarvetta.

Tästä syystä aiomme suorittaa monikeskuksen satunnaistetun kliinisen tutkimuksen, jossa arvioidaan kollageeni-fibriinilaastarin tehoa oireisten lymfocelien ehkäisyyn naisilla, joille tehdään lantion lymfadenektomia gynekologisten pahanlaatuisten kasvainten, eli kohdunkaulan ja endometriumin syövän, vuoksi. Oletamme, että Simonaton et al. ja Tinelli et ai., kollageeni-fibriinilaastarin (Tachosil®) käyttö vähentää oireisten lantion lymfoselien määrää vähintään 66 %.

Ensisijainen tulosmuuttuja:

2.1. Arvioida CTCAE 4.03 -asteella >2 määriteltyjen oireisten lantion lymfoselien ilmaantuvuus 4 viikon sisällä leikkauksesta naisilla, joille tehdään avoin tai laparoskooppinen lantion lymfadenektomia kohdunkaulan ja kohdun limakalvon syövän vuoksi sekä Tachosil®-leikkauksen aikana että ilman sitä.

Toissijaiset tulosmuuttujat:

2.2. Arvioida sonografisesti havaittujen lantion lymfokeleiden, joiden halkaisija on vähintään 2 cm, ilmaantuvuus 4 viikkoa leikkauksen jälkeen naisilla, joille tehdään avoin tai laparoskooppinen lantion lymfadenektomia kohdunkaulan ja kohdun limakalvon syövän vuoksi sekä Tachosil®-leikkauksen aikana että ilman sitä.

2.3. Arvioida kliinisesti oireilevien lantion lymfoseleiden lääketieteellisten toimenpiteiden nopeutta ja tyyppiä, kuten analgeetit ja/tai lymfoselipunktio ja -poisto.

3. Tutkimushypoteesi Oletamme, että kahden kollageeni-fibriinilaastarin (Tachosil®) intraoperatiivinen asettaminen sulkukuoppaan ja reisiluun kanavaan vähentää oireilevien lantion lymfoseleiden määrää vähintään 66 % (tutkimuksen ensisijainen loppupiste).

4. Tutkimuksen suunnittelu Prospektiivinen satunnaistettu kliininen interventiotutkimus 140 naisella, joille tehtiin avoin tai laparoskooppinen lantion lymfadenektomia kohdunkaulan tai kohdun limakalvon syövän vuoksi. Satunnaistaminen tapahtuu tietokoneistetun satunnaisluettelon avulla. Päätutkija (CT) satunnaistelee naiset keskitetysti. Jakamisesta ilmoitetaan puhelimitse, kun tietoinen suostumus on saatu ja lymfadenektomia on suoritettu. Tämä on yksisokkoutettu tutkimus, eli potilaat, mutta eivät kirurgit, sokennetaan hoidon jakamisesta. Lymfadenektomian suorittanut kirurgi ei suorita lopputulosten arviointia. Tulosarvioijat ovat sokeita hoitojaon suhteen.

5. Hoito

Kaikille naisille tehdään avoin tai laparoskooppinen leikkaus. Tämän toimenpiteen aikana, kuten kirurgi pitää tarkoituksenmukaisena, naisille tehdään lantion lymfadenektomia. Toimenpide suoritetaan seuraavasti:

Vatsakalvo leikataan yhdensuuntaisesti suoliluun verisuonten kanssa. Sitten suoliluun verisuonet seulotaan isojen imusolmukkeiden esiintymisen varalta. Jos imusolmukeleikkaus suoritetaan, laastaria ei kiinnitetä. Naisilla, joille tehdään rutiininomainen lantion lymfadenektomia, imusolmukekudos poistetaan suoliluun ulkoisista verisuonista, sulkijakuopasta, interiliakaalisesta alueesta ja yhteisestä suoliluun alueesta sen jälkeen, kun kirurgiset maamerkit, kuten suolisuonet, reisikanava, suonikalvo, on tunnistettu ja valmisteltu asianmukaisesti. , ja sulkuhermo. Toimenpiteen lopussa hemostaasi tarkistetaan. Tachosil®-laastari, jonka koko on 4,8 x 4,8 cm kiinnitetään obturaattorikuoppaan ja 4,8x4,8 cm:n Tachosil®-laastarin kiinnitetään interventioryhmän leikkauksen kummankin puolen reisikanavaan. Kontrolliryhmässä ei käytetä Tachosil®-laastareita. Retroperitoneumin erityistä vedenpoistoa ei suoriteta. Kaikki kirurgiset toimenpiteet suorittavat tutkimusryhmän jäsenet Clemens Tempfer, Lukas Hefler ja Alexander Reinthaller, joilla on kokemusta lantion imusolmukkeiden avoimesta ja laparoskooppisesta dissektiosta. Tachosil®-laastarin asianmukaisen kiinnittämisen varmistamiseksi laparoskopialla kaikki kirurgit suorittavat vähintään kaksi laparoskooppista harjoitusleikkausta, joiden aikana he rullaavat Tachosil®-laastarin laparoskooppisen instrumentin ympärille, siirtävät sen 10 mm:n troakaarin läpi vatsaan ja tasoittavat sen. ulos.

8. Tilastollinen analyysi Teholaskenta osoitti, että kun otoskoko oli 70 ryhmää kohden, kaksihaaraisen tutkimuksen teho on 80 % havaita 66 % absoluuttinen ero hoidon tehokkuudessa merkitsevyystasolla 0,05 suhteessa ensisijaiseen tulokseen. parametri, eli oireenmukaiset lymfokelit CTCAE 4.03 luokka >2. Tämä laskelma perustui Tinelli et al.:n julkaisemiin tietoihin. havaittiin 32 % oireellisia lymfoseleita lumeryhmässä ja 10 % Tachosil®-ryhmässä (5). Olettaen, että pudotusprosentti on 10, 140 naista satunnaistetaan. Khin-neliötestiä käytetään taajuuksien ja ristitaulukoiden vertailuun. One Way ANOVA on riveissä käytetään keinoin. Demografisissa tiedoissa käytetään kuvaavia tilastoja (keskiarvoja, keskihajontoja ja vaihteluväliä). Bonferronin korjausta käytetään useisiin toissijaisten tulosten vertailuun.

10. Seuranta Kaikille naisille tehdään sairaalasta poistumisen yhteydessä gynekologinen tutkimus sekä transvaginaalinen ja transabdominaalinen ultraäänitutkimus, jonka suorittaa transvaginaalisiin ja transabdominaalisiin ultraäänitutkimuksiin perehtynyt lääkäri, joka ei ole osallistunut alkuperäiseen kirurgiseen toimenpiteeseen ja on sokea hoitojaon suhteen. Kaikille naisille on varattu seurantakäynti 4 viikkoa leikkauksen jälkeen, mukaan lukien gynekologinen tutkimus sekä transvaginaalinen ja transabdominaalinen ultraäänitutkimus, jonka suorittaa transvaginaalisiin ja transabdominaalisiin ultraäänitutkimuksiin perehtynyt lääkäri, joka ei ole osallistunut alkuperäiseen leikkaustoimenpiteeseen ja on sokea hoitojaon suhteen.