Tachosil pour la prévention des kystes lymphatiques symptomatiques

1. Contexte Les femmes atteintes de tumeurs malignes gynécologiques telles que le cancer du col de l'utérus et de l'endomètre subissent régulièrement une lymphadénectomie pelvienne en fonction des caractéristiques de la tumeur évaluées avant ou pendant la chirurgie. La lymphadénectomie pelvienne peut être réalisée par chirurgie ouverte ou par laparoscopie (1-4). Les complications postopératoires pendant et après la lymphadénectomie pelvienne comprennent des abcès locaux, des saignements, une lymphocèle et un lymphœdème chronique des membres inférieurs, dont l'incidence est de 1 à 2 % (2,3). Dans le présent essai, nous nous concentrerons sur les lymphocèles pelviens, l'une des complications les plus courantes de la lymphadénectomie pelvienne. Simonato et al. ont décrit un taux de 19/30 (63 %) de lymphocèles détectées par échographie chez des hommes subissant une lymphadénectomie extrapéritonéale pelvienne pour un cancer de la prostate (4). Dans cet essai, 4/19 hommes atteints de lymphocèles étaient symptomatiques et nécessitaient des interventions médicales. Chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus, des lymphocèles asymptomatiques détectées par échographie ont été observées chez jusqu'à 11 % des femmes après une lymphadénectomie pelvienne (1,3,5). Chez 2 % des femmes, les symptômes cliniques nécessiteront une intervention thérapeutique (5).

Tachosil® est un patch recouvert de fibrine-collagène et a été autorisé en 2004 et 2007 en Europe pour une utilisation chirurgicale chez l'homme afin de soutenir les interventions chirurgicales hémostatiques. L'efficacité et l'innocuité de Tachosil® ont été démontrées dans des essais de résection hépatique, de lobectomie pulmonaire et de résection de tumeur rénale (6-8). Chez les hommes, mais pas chez les femmes, il a été démontré que l'application d'un patch de collagène et de fibrine sur le site de la lymphadénectomie peut prévenir une proportion importante de lymphocèles. Dans un essai randomisé, Simonato et al. ont constaté que l'application pelvienne de deux patchs Tachosil® sur la fosse obturatrice et le canal fémoral était suffisante pour réduire significativement le taux de lymphocèles détectés par échographie dans les 4 semaines suivant la chirurgie de 19/30 à 5/30 cas (p = 0,001) également comme le volume de drainage moyen de 190 à 64 ml. La ponction percutanée d'une lymphocèle symptomatique a été nécessaire chez 1/30 des individus du groupe d'intervention contre 4/30 des individus du groupe témoin. (4). Chez les femmes atteintes de tumeurs malignes gynécologiques, un essai contrôlé randomisé monocentrique a révélé que Tachosil® semble efficace pour réduire le taux de lymphocèles après une lymphadénectomie pelvienne (5). 7/30 (23,3 %) femmes du groupe de traitement contre 9/28 (57,7 %) femmes du groupe témoin ont développé des lymphocèles asymptomatiques (p<0,05) (5). Aucune différence significative entre les deux groupes n'a été observée dans le développement de lymphocèles symptomatiques ou le taux d'interventions (5). Cela peut être attribuable à la petite taille de l'échantillon de cette étude. Les lymphocèles symptomatiques étant plus pertinentes pour le patient, il semble cliniquement plus important d'évaluer l'impact de Tachosil® sur le taux de lymphocèles symptomatiques après lymphadénectomie pelvienne.

Les lymphocèles symptomatiques sont définies par le système de classification CTCA 4.03 comme un grade de lymphocèle > 2. Cela inclut toutes les lymphocèles nécessitant une intervention médicale. Ainsi, cette définition comprend les lymphocèles avec présence de douleur pelvienne localisée, d'abcès pelvien, de fièvre et/ou d'œdème des jambes en présence d'une lymphocèle pelvienne vérifiée par échographie.

En résumé, les données disponibles dans la littérature démontrent que les lymphocles pelviens surviennent chez 11 à 63 % des individus subissant une lymphadénectomie pelvienne. Des lymphocèles symptomatiques semblent survenir chez environ 32 % des patients subissant une lymphadénectomie pelvienne. L'application peropératoire d'un patch de collagène-fibrine peut réduire le nombre de lymphocèles, le volume de drainage moyen et la nécessité d'interventions médicales telles que la ponction percutanée.

Par conséquent, nous avons l'intention de réaliser un essai clinique randomisé multicentrique évaluant l'efficacité d'un patch de collagène-fibrine pour prévenir les lymphocèles symptomatiques chez les femmes subissant une lymphadénectomie pelvienne pour des tumeurs malignes gynécologiques, c'est-à-dire le cancer du col de l'utérus et de l'endomètre. Nous émettons l'hypothèse que, sur la base des données de Simonato et al. et Tinelli et al., l'application d'un patch de collagène-fibrine (Tachosil®) réduira le nombre de lymphocèles pelviens symptomatiques d'au moins 66 %.

Variable de résultat primaire :

2.1. Évaluer l'incidence des lymphocèles pelviennes symptomatiques définies par le grade CTCAE 4.03> 2 dans les 4 semaines suivant la chirurgie chez les femmes subissant une lymphadénectomie pelvienne ouverte ou laparoscopique pour un cancer du col de l'utérus et de l'endomètre avec et sans l'application de Tachosil® pendant la chirurgie.

Variables de résultat secondaires :

2.2. Évaluer l'incidence des lymphocèles pelviens détectés par échographie d'au moins 2 cm dans le plus grand diamètre 4 semaines après la chirurgie chez les femmes subissant une lymphadénectomie pelvienne ouverte ou laparoscopique pour un cancer du col de l'utérus et de l'endomètre avec et sans l'application de Tachosil® pendant la chirurgie.

2.3. Évaluer le taux et le type d'interventions médicales pour les lymphocèles pelviens cliniquement symptomatiques telles que les analgésiques et/ou la ponction et le drainage des lymphocèles.

3. Hypothèse de l'étude Nous émettons l'hypothèse que l'application peropératoire de deux patchs de collagène-fibrine (Tachosil®) sur la fosse obturatrice et le canal fémoral réduira d'au moins 66 % le nombre de lymphocèles pelviens symptomatiques (critère principal de l'étude).

4. Conception de l'étude Essai d'intervention clinique randomisé prospectif portant sur 140 femmes subissant une lymphadénectomie pelvienne ouverte ou laparoscopique pour un cancer du col de l'utérus ou de l'endomètre. La randomisation se fera par une liste de randomisation informatisée. Les femmes seront randomisées de manière centralisée par l'investigateur principal (CT). L'attribution sera communiquée par téléphone une fois le consentement éclairé obtenu et une fois la lymphadénectomie terminée. Il s'agit d'une étude en simple aveugle, c'est-à-dire que les patients, mais pas les chirurgiens, ne seront pas informés de l'attribution du traitement. L'évaluation des résultats ne sera pas effectuée par le chirurgien qui a effectué la lymphadénectomie. Les évaluateurs des résultats ne seront pas informés de l'attribution du traitement.

5. Traitement

Toutes les femmes subiront une chirurgie ouverte ou laparoscopique. Dans le cadre de cette procédure, jugée appropriée par le chirurgien, les femmes subiront une lymphadénectomie pelvienne. La procédure se déroulera comme suit :

Le péritoine sera incisé parallèlement aux vaisseaux iliaques. Ensuite, les vaisseaux iliaques seront examinés pour la présence de ganglions lymphatiques volumineux. Si une réduction ganglionnaire est effectuée, aucun patch ne sera appliqué. Chez les femmes qui subissent une lymphadénectomie pelvienne de routine, le tissu ganglionnaire sera retiré des vaisseaux iliaques externes, de la fosse obturatrice, de la région interiliaque et de la région iliaque commune après identification et préparation appropriée des repères chirurgicaux, c'est-à-dire les vaisseaux iliaques, le canal fémoral, la corde , et le nerf obturateur. À la fin de la procédure, l'hémostase sera vérifiée. Un patch Tachosil® de 4,8x4,8cm sera fixé à la fosse obturatrice et un patch Tachosil® de 4,8x4,8cm sera attaché au canal fémoral de chaque côté de la chirurgie dans le groupe d'intervention. Dans le groupe contrôle, aucun patch Tachosil® ne sera utilisé. Aucun drainage spécifique du rétropéritoine ne sera réalisé. Toutes les interventions chirurgicales seront effectuées par les membres de l'équipe d'étude Clemens Tempfer, Lukas Hefler et Alexander Reinthaller, expérimentés dans la dissection ouverte et laparoscopique des ganglions lymphatiques pelviens. Afin d'assurer une application adéquate du patch Tachosil® par laparoscopie, tous les chirurgiens effectueront au moins deux opérations de formation laparoscopique au cours desquelles ils enrouleront le patch Tachosil® autour d'un instrument laparoscopique, le déplaceront à travers un trocart de 10 mm dans l'abdomen et l'aplatiront. en dehors.

8. Analyse statistique Un calcul de puissance a démontré qu'avec une taille d'échantillon de 70 par groupe, une étude à deux bras a une puissance de 80 % pour détecter une différence absolue de 66 % dans l'efficacité du traitement à un niveau de signification de 0,05 concernant le résultat principal. paramètre, c'est-à-dire lymphocèles symptomatiques grade CTCAE 4.03 >2. Ce calcul était basé sur les données publiées par Tinelli et al. observant un taux de 32% de lymphocèles symptomatiques dans le groupe placebo et 10% dans le groupe Tachosil® (5). En supposant un taux d'abandon de 10 %, 140 femmes seront randomisées. Le test du chi carré sera utilisé pour les comparaisons de fréquences et les tableaux croisés. L'ANOVA à un facteur sur les rangs sera utilisée sur les moyennes. Des statistiques descriptives (moyennes, écarts types et fourchettes) seront utilisées pour les données démographiques. La correction de Bonferroni sera utilisée pour les comparaisons multiples des résultats secondaires.

10. Suivi Toutes les femmes subiront un examen gynécologique et une échographie transvaginale et transabdominale au moment de leur sortie de l'hôpital, effectués par un médecin expérimenté en échographie transvaginale et transabdominale, qui n'a pas participé à l'intervention chirurgicale initiale et est aveugle à l'attribution du traitement. Toutes les femmes seront programmées pour une visite de suivi 4 semaines après la chirurgie comprenant un examen gynécologique et une échographie transvaginale et transabdominale, effectués par un médecin expérimenté dans les examens échographiques transvaginaux et transabdominaux, qui n'a pas participé à l'intervention chirurgicale initiale et est aveuglé à l'attribution du traitement.