重症急性呼吸窮迫症候群に対する体外膜酸素化療法 (EOLIA)

背景: 急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) は一般的に重篤な肺疾患であり、関連する死亡率は高いままです。 肺の関与によって引き起こされる低酸素血症が最も深刻な最も深刻な形態の ARDS は、NO 吸入、腹臥位などの例外的な補助療法に頼っているにもかかわらず、死亡率が 60% を超える、さらに悲惨な予後を示します。患者、アルミトリン注入または高周波振動 (HFO) 型換気。 このような状況では、特定のチームは、遠心ポンプと人工肺膜を組み合わせた体外回路の確立を提案し、完全な肺補助 (酸素化と血液からの CO2 除去)、または体外膜酸素化 (ECMO) を保証します。 ECMO の目的は、人工呼吸器による外傷を最小限に抑え、肺を休ませることです。 残念なことに、過去数十年にわたるこの適応症の ECMO を評価する試験は、疾患の発症と補助の設置の間の間隔、使用されたデバイスの貧弱な酸素化と CO2 除去能力、および合併症の高い率のため、失敗に終わりました。装置にリンクされています (強力な抗凝固作用と回路の「生体適合性」の低下に起因する大量出血)。 しかし、過去数年間で、ECMO回路の構想と構築において決定的な進歩が見られ、より「生体適合性」が高くなり、性能が向上し、耐性が向上しました。 最後に、最新世代の ECMO を使用した治療試験 (CESAR、英国) の結果は有望です。 したがって、研究者は現在、十分な統計的検出力を備えた臨床試験を通じて、最も重篤な形態のARDSに対する早期のECMO設置の影響を評価するための強力な臨床的および病態生理学的根拠を持っています. このプロジェクトは、ネットワーク (REVA または Network for Mechanical Ventilation) プログラムに統合されます。

研究仮説: ARDS の診断後早期に開始された ECMO は、最適な換気管理と最大の治療の下で 3 ～ 6 時間後に良好に進展しない場合、この疾患に関連する罹患率と死亡率を低下させるでしょう。

方法: 多施設無作為化オープン試験。 REVAネットワーク内で実施されるこのプロジェクトには、23のセンターが参加します。

実験的治療群: ECMO は、静脈アクセスによって可能な限り迅速に開始されます。 使用する材料は、ヘパリン処理済みのカニューレとチューブ、遠心ポンプ、およびヘパリン処理済み膜人工肺 (Quadrox®、Jostra®、Maquet®) で構成されます。 人工呼吸によって引き起こされる外傷を最小限に抑えるために、次の人工呼吸器設定が使用されます: ボリュームアシスト制御モード、FiO2 30-60%、PEEP ≥ 10 cm H2O、VT を下げてプラトー圧 < 25 cm H2O、呼吸数 ( RR) 10-30/分または APRV モード、高圧レベル < 25 cm H2O および低圧レベル ≥10 cm H2O。

コントロール アームの治療: EXPRESS 試験の「最大肺動員」グループによって適用されるモダリティによる ARDS の標準管理 (1): 補助制御換気モード、理想体重の 6 ml/kg に設定された VT および PEEP セット28 ～ 30 cm H2O のプラトー圧を超えないようにします。 難治性低酸素血症の場合、通常の補助療法を使用できます: NO、腹臥位、HFO 換気、アルミトリン注入。 ECMO へのクロスオーバー オプションは、リクルートメント手技の強制使用、NO/プロスタサイクリンの吸入、および技術的に可能な場合は腹臥位のテストにもかかわらず、血液動脈飽和度 SaO2 < 80% が 6 時間以上であると定義される難治性低酸素血症の場合に可能です。患者に不可逆的な多臓器不全がなく、患者を担当する医師が実際に結果を変える可能性があると信じている場合に限ります。

目的と判断基準: 主要評価項目は、ECMO を使用して、60 日目 (D1 は無作為化日) で有意に低い死亡率を達成することです。 副次的な目的は、次のことを示すことです。D30 および D90 での ICU および病院での死亡率の低下に関する利点。気胸頻度の低下;人工呼吸器の持続時間の短縮;カテコールアミンによる血行動態サポートの必要性が少なくなります。 ICU と入院期間の短縮。さらに、包含から D60 までの間に、人工呼吸器なし、臓器不全なし、血行動態サポートなしの日数。

統計分析: 重度の ARDS の高い死亡率 (≥ 60%) は、迅速な結論に到達するためにすべての努力を組み合わせることを正当化し、したがって、三角検定に基づく停止ルールを使用して、逐次的な分析計画に頼ることを正当化します。 したがって、ECMO が 20% の絶対死亡率低下を達成するという仮説の 80% の検出力と 5% の α リスクで、三角形検定で計算された研究の特徴は次のとおりです。 220人の被験者が含まれる前に研究を中止する確率は90%です。