Ekstrakorporal membraniltning til alvorligt akut respiratorisk distress-syndrom (EOLIA)

Baggrund: Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er generelt en alvorlig lungesygdom, hvis associerede dødelighed forbliver høj. De mest alvorlige former for ARDS, hvor hypoxæmien fremkaldt af lungepåvirkningen er den mest dybtgående, har en endnu mere dyster prognose, med en dødelighed på over 60 %, på trods af at man tyer til ekstraordinære supplerende terapier, såsom NO-inhalation, tilbøjelig positionering af patienterne, almitrininfusion eller højfrekvent oscillation (HFO)-type ventilation. I disse situationer foreslår visse hold at etablere et ekstrakorporalt kredsløb, der kombinerer en centrifugepumpe og en oxygenatormembran, for at sikre total lungeassistance (iltning og CO2-fjernelse fra blodet), eller ekstrakorporal membraniltning (ECMO). Målet med ECMO er at minimere traumer induceret af mekanisk ventilation og give lungerne mulighed for at hvile. Desværre var forsøg, der evaluerede ECMO for denne indikation i løbet af de sidste par årtier, fejlslagne på grund af intervallet mellem sygdommens opståen og installationen af ​​assistance, den dårlige iltnings- og CO2-fjernelseskapacitet af de anvendte enheder og den høje frekvens af komplikationer knyttet til apparatet (massive blødninger som følge af intens antikoagulering og dårlig 'biokompatibilitet' af kredsløbene). Men i løbet af de sidste par år er der gjort afgørende fremskridt i udformningen og konstruktionen af ​​ECMO-kredsløb, hvilket gør dem mere 'biokompatible', bedre ydende og mere modstandsdygtige. Endelig er resultaterne af det terapeutiske forsøg (CESAR, UK), der brugte den seneste generation af ECMO, lovende. Efterforskerne har således nu stærke kliniske og patofysiologiske begrundelser for gennem et klinisk forsøg med tilstrækkelig statistisk kraft at evaluere virkningen af ​​tidlig ECMO-installation for de mest alvorlige former for ARDS. Dette projekt integreres i et netværksprogram (REVA eller Network for Mechanical Ventilation).

Undersøgelseshypotese: ECMO, der blev indledt tidligt efter diagnosen af ​​ARDS, der ikke udvikler sig positivt efter 3-6 timer under optimal ventilationsstyring og maksimal medicinsk behandling, ville sænke morbiditeten og dødeligheden forbundet med denne sygdom.

Metoder: Et multicenter, randomiseret, åbent forsøg. Treogtyve centre vil deltage i dette projekt, der skal gennemføres inden for REVA-netværket.

Eksperimentel behandlingsarm: ECMO vil blive initieret så hurtigt som muligt ved venøs adgang. Materialet, der skal anvendes, består af præ-hepariniserede kanyler og slanger, en centrifugepumpe og en hepariniseret membranoxygenator (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). For at minimere traumer induceret af mekanisk ventilation, vil følgende ventilatorindstillinger blive brugt: volume-assist control mode, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT sænket for at opnå et plateautryk < 25 cm H2O, respirationshastighed ( RR) 10-30/minut eller APRV-tilstand med højtryksniveau < 25 cm H2O og lavtryksniveau ≥10 cm H2O.

Kontrolarmsbehandling: Standardbehandling af ARDS i henhold til de modaliteter, der anvendes af gruppen 'maksimal pulmonal rekruttering' i EXPRESS-forsøget (1): assisterende styret ventilatortilstand, VT indstillet til 6 ml/kg ideel kropsvægt og PEEP-sæt for ikke at overstige et plateautryk på 28-30 cm H2O. Ved refraktær hypoxæmi kan de sædvanlige supplerende terapeutika anvendes: NO, liggende stilling, HFO-ventilation, almitrininfusion. En cross-over-mulighed til ECMO vil være mulig i tilfælde af refraktær hypoxæmi defineret som blodarteriel saturation SaO2 < 80 % i > 6 timer, på trods af obligatorisk brug af rekrutteringsmanøvrer, og inhaleret NO/prostacyclin og hvis det er teknisk muligt en test af tilbøjelig position, og kun hvis patienten ikke har nogen irreversibel multipel organsvigt, og hvis den patientansvarlige læge mener, at dette faktisk kan ændre resultatet.

Mål og vurderingskriterier: Det primære endepunkt er at opnå, med ECMO, signifikant lavere dødelighed på dag (D) 60 (D1 er dagen for randomisering). Sekundære mål er at vise: en fordel i form af lavere ICU og hospitalsdødelighed ved D30 og D90; lavere pneumothorax frekvens; forkortet varighed af mekanisk ventilation; mindre behov for hæmodynamisk støtte med katekolaminer; kortere intensivafdeling og hospitalsophold; og flere dage, mellem inklusion og D60, uden mekanisk ventilation, uden organsvigt og uden hæmodynamisk støtte.

Statistiske analyser: Den høje dødelighed ved svær ARDS (≥ 60%) retfærdiggør at kombinere alle bestræbelser på at nå frem til en hurtig konklusion og dermed ty til en sekventiel analytisk plan, med stopregler baseret på den trekantede test. Med 80 % effekt og 5 % α-risiko for hypotesen om, at ECMO opnår en 20 % absolut dødelighedsreduktion, er undersøgelsens karakteristika, beregnet med en trekanttest, således følgende: maksimalt 331 forsøgspersoner, der skal inkluderes og en 90 % sandsynlighed for at stoppe undersøgelsen, før 220 forsøgspersoner er blevet inkluderet.