Oxigenação por membrana extracorpórea para síndrome do desconforto respiratório agudo grave (EOLIA)

Introdução: A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é geralmente uma doença pulmonar grave, cuja mortalidade associada permanece elevada. As formas mais graves de SDRA, durante as quais a hipoxemia induzida pelo envolvimento pulmonar é mais profunda, têm um prognóstico ainda mais desfavorável, com uma taxa de mortalidade superior a 60%, apesar do recurso a terapêuticas adjuvantes excepcionais, como inalação de NO, posicionamento pacientes, infusão de almitrina ou ventilação do tipo oscilação de alta frequência (HFO). Nessas situações, algumas equipes propõem estabelecer um circuito extracorpóreo, combinando uma bomba centrífuga e uma membrana oxigenadora, para assegurar assistência pulmonar total (oxigenação e remoção de CO2 do sangue), ou Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO). O objetivo da ECMO é minimizar o trauma induzido pela ventilação mecânica e permitir que os pulmões descansem. Infelizmente, os ensaios que avaliaram a ECMO para essa indicação nas últimas décadas falharam devido ao intervalo entre o início da doença e a instalação do atendimento, a pouca capacidade de oxigenação e remoção de CO2 dos dispositivos utilizados e o alto índice de complicações ligada ao aparelho (hemorragias maciças resultantes da intensa anticoagulação e da fraca 'biocompatibilidade' dos circuitos). No entanto, nos últimos anos, houve um progresso decisivo na concepção e construção de circuitos de ECMO, tornando-os mais 'biocompatíveis', com melhor desempenho e mais resistentes. Por fim, os resultados do ensaio terapêutico (CESAR, UK) que utilizou a ECMO de última geração são promissores. Assim, os investigadores agora têm fortes fundamentos clínicos e fisiopatológicos para avaliar, por meio de um ensaio clínico com poder estatístico suficiente, o impacto da instalação precoce da ECMO para as formas mais graves de SDRA. Este projeto integra-se num programa em rede (REVA ou Rede de Ventilação Mecânica).

Hipótese do estudo: A ECMO, instituída logo após o diagnóstico de SDRA, não evoluindo favoravelmente após 3-6 horas sob controle ventilatório otimizado e tratamento médico máximo, diminuiria a morbimortalidade associada a esta doença.

Métodos: Ensaio multicêntrico, randomizado, aberto. Vinte e três centros participarão deste projeto a ser realizado dentro da rede REVA.

Braço de tratamento experimental: a ECMO será iniciada o mais rápido possível por acesso venovenoso. O material a ser utilizado consiste em cânulas e tubos pré-heparinizados, bomba centrífuga e oxigenador de membrana heparinizada (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Para minimizar o trauma induzido pela ventilação mecânica, serão utilizadas as seguintes configurações do ventilador: modo de controle assistido por volume, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 cm H2O, VC reduzido para obter uma pressão de platô < 25 cm H2O, frequência respiratória ( RR) 10-30/minuto ou modo APRV com nível de pressão alta < 25 cm H2O e nível de pressão baixa ≥10 cm H2O.

Tratamento do braço de controle: Manejo padrão da SDRA, de acordo com as modalidades aplicadas pelo grupo de 'recrutamento pulmonar máximo' no estudo EXPRESS (1): modo ventilatório controlado assistido, VT ajustado em 6 ml/kg de peso corporal ideal e PEEP ajustado para não exceder uma pressão de platô de 28-30 cm H2O. No caso de hipoxemia refratária, a terapêutica adjuvante usual pode ser usada: NO, posição prona, ventilação HFO, infusão de almitrina. Uma opção cruzada para ECMO será possível no caso de hipoxemia refratária definida como saturação arterial sanguínea SaO2 < 80% por > 6 horas, apesar do uso obrigatório de manobras de recrutamento e NO inalatório/prostaciclina e, se tecnicamente possível, um teste de pronação posição, e somente se o paciente não tiver falência irreversível de múltiplos órgãos e se o médico responsável pelo paciente acreditar que isso pode realmente mudar o resultado.

Objetivo e critérios de julgamento: O endpoint primário é alcançar, com ECMO, mortalidade significativamente menor no dia (D) 60 (D1 é o dia da randomização). Os objetivos secundários são mostrar: um benefício em termos de menores taxas de mortalidade na UTI e hospitalar em D30 e D90; menor frequência de pneumotórax; duração reduzida da ventilação mecânica; menor necessidade de suporte hemodinâmico com catecolaminas; internações mais curtas na UTI e no hospital; e mais dias, entre a inclusão e D60, sem ventilação mecânica, sem falência de órgãos e sem suporte hemodinâmico.

Análises estatísticas: A elevada taxa de mortalidade da SDRA grave (≥ 60%) justifica conjugar todos os esforços para chegar a uma conclusão rápida e assim recorrer a um plano analítico sequencial, com regras de paragem baseadas no teste triangular. Assim, com 80% de poder e 5% de α-risco para a hipótese de ECMO atingir uma redução de 20% na mortalidade absoluta, as características do estudo, calculadas com um teste de triângulo, são as seguintes: um máximo de 331 indivíduos a serem incluídos e uma probabilidade de 90% de parar o estudo antes de 220 indivíduos terem sido incluídos.