严重急性呼吸窘迫综合征的体外膜肺氧合 (EOLIA)

背景：急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 通常是一种严重的肺部疾病，其相关死亡率仍然很高。 最严重的 ARDS 形式，在此期间由肺部受累引起的低氧血症最严重，预后更差，死亡率超过 60%，尽管采用特殊的辅助治疗，如吸入 NO、俯卧位对患者，输注阿米三林或高频振荡（HFO）式通气。 在这些情况下，某些团队建议建立体外回路，将离心泵和氧合器膜结合起来，以确保全面的肺部辅助（氧合和从血液中去除 CO2）或体外膜氧合 (ECMO)。 ECMO 的目的是尽量减少机械通气引起的创伤并让肺部得到休息。 不幸的是，过去几十年评估 ECMO 适应症的试验均以失败告终，原因包括疾病发作与辅助设备安装之间的间隔、所用设备的氧合和 CO2 去除能力差以及并发症发生率高与设备相关（由于强烈的抗凝和回路的“生物相容性”差导致的大出血）。 然而，在过去几年中，ECMO 电路的概念和构建取得了决定性进展，使其更“生物相容”、性能更好且更具抵抗力。 最后，使用最新一代 ECMO 的治疗试验（CESAR，英国）的结果很有希望。 因此，研究人员现在有很强的临床和病理生理学依据，可以通过具有足够统计能力的临床试验来评估早期 ECMO 安装对最严重 ARDS 的影响。 该项目集成到网络（REVA 或机械通气网络）程序中。

研究假设：在最佳通气管理和最大药物治疗下 3-6 小时后 ARDS 诊断后早期未出现良好进展的 ECMO 将降低与该疾病相关的发病率和死亡率。

方法：多中心、随机、开放试验。 二十三个中心将参与这个在 REVA 网络内进行的项目。

实验治疗组：ECMO 将通过静脉通路尽快启动。 要使用的材料包括预肝素化插管和管道、离心泵和肝素化膜氧合器（Quadrox®、Jostra®、Maquet®）。 为了尽量减少机械通气引起的创伤，将使用以下呼吸机设置：容量辅助控制模式，FiO2 30-60%，PEEP ≥ 10 cm H2O，降低 VT 以获得平台压力 < 25 cm H2O，呼吸频率（ RR) 10-30/分钟或高压水平 < 25 cm H2O 和低压水平 ≥10 cm H2O 的 APRV 模式。

对照组治疗：ARDS 的标准管理，根据 EXPRESS 试验中“最大肺复张”组应用的模式 (1)：辅助控制通气模式，VT 设置为 6 ml/kg 理想体重和 PEEP 设置以免超过 28-30 cm H2O 的平台压力。 在难治性低氧血症的情况下，可以使用常用的辅助治疗：NO、俯卧位、HFO 通气、阿米三林输注。 在顽固性低氧血症定义为动脉血氧饱和度 SaO2 < 80% 持续 > 6 小时的情况下，可以选择 ECMO 的交叉选择，尽管强制使用肺复张操作和吸入 NO/前列环素，并且如果技术上可能进行俯卧位测试只有当患者没有不可逆的多器官功能衰竭，并且主治患者的医生认为这实际上可以改变结果时，才可以进行。

目标和判断标准：主要终点是使用 ECMO，在第 60 天（D1 是随机化日期）显着降低死亡率。 次要目标是显示： 在 D30 和 D90 时降低 ICU 和医院死亡率方面的益处；较低的气胸频率；机械通气时间缩短；较少需要儿茶酚胺支持血液动力学；更短的 ICU 和住院时间；以及更多天，在纳入和 D60 之间，没有机械通气，没有器官衰竭，也没有血液动力学支持。

统计分析：严重 ARDS 的高死亡率 (≥ 60%) 证明需要结合所有努力才能快速得出结论，因此采用序贯分析计划，并采用基于三角检验的停止规则。 因此，对于 ECMO 实现 20% 绝对死亡率降低的假设，具有 80% 的功效和 5% 的 α 风险，通过三角检验计算的研究特征如下： 最多包含 331 名受试者在纳入 220 名受试者之前有 90% 的可能性停止研究。