Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме (EOLIA)

Актуальность: Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), как правило, представляет собой тяжелое заболевание легких, связанная с которым смертность остается высокой. Наиболее тяжелые формы ОРДС, при которых гипоксемия, вызванная поражением легких, наиболее глубокая, имеют еще более неблагоприятный прогноз с летальностью, превышающей 60%, несмотря на использование исключительных дополнительных методов лечения, таких как ингаляции NO, положение тела на животе. пациентам, инфузия алмитрина или вентиляция по типу высокочастотных колебаний (ВЧО). В этих ситуациях некоторые команды предлагают установить экстракорпоральный контур, сочетающий центрифужный насос и мембрану оксигенатора, чтобы обеспечить полную поддержку легких (оксигенацию и удаление CO2 из крови) или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Цель ЭКМО — свести к минимуму травму, вызванную искусственной вентиляцией легких, и дать возможность легким отдохнуть. К сожалению, испытания по оценке ЭКМО по этому показанию за последние несколько десятилетий были неудачными из-за интервала между началом заболевания и установкой вспомогательной помощи, плохой оксигенационной и удаляющей СО2 способности используемых устройств, а также высокой частоты осложнений. связаны с аппаратом (массивные кровоизлияния в результате интенсивной антикоагулянтной терапии и плохой «биосовместимости» контуров). Однако за последние несколько лет был достигнут значительный прогресс в разработке концепций и конструкции контуров ЭКМО, что сделало их более «биосовместимыми», более эффективными и более устойчивыми. Наконец, многообещающими являются результаты терапевтического исследования (CESAR, Великобритания), в котором использовалась ЭКМО последнего поколения. Таким образом, у исследователей теперь есть веские клинические и патофизиологические основания для оценки посредством клинического исследования с достаточной статистической мощностью влияния ранней установки ЭКМО на наиболее тяжелые формы ОРДС. Этот проект интегрируется в сетевую программу (REVA или Сеть механической вентиляции).

Гипотеза исследования: ЭКМО, начатая на ранней стадии после постановки диагноза ОРДС, не развивающегося благоприятно через 3-6 часов при оптимальном управлении вентиляцией легких и максимальном медикаментозном лечении, снизит заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием.

Методы: многоцентровое рандомизированное открытое исследование. В этом проекте, который будет осуществляться в рамках сети REVA, примут участие 23 центра.

Группа экспериментального лечения: ЭКМО будет начата как можно быстрее посредством вено-венозного доступа. Используемый материал состоит из предварительно обработанных гепарином канюль и трубок, центрифужного насоса и гепаринизированного мембранного оксигенатора (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Чтобы свести к минимуму травму, вызванную искусственной вентиляцией легких, будут использоваться следующие настройки аппарата ИВЛ: режим контроля объема, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 см H2O, VT снижен до получения давления плато < 25 см H2O, частота дыхания ( RR) 10-30/мин или режим APRV с уровнем высокого давления < 25 см H2O и уровнем низкого давления ≥10 см H2O.

Лечение в контрольной группе: Стандартное ведение ОРДС в соответствии с методами, применяемыми группой «максимального легочного рекрутмента» в исследовании EXPRESS (1): вспомогательный режим вентиляции, VT установлен на уровне 6 мл/кг идеальной массы тела и установлен ПДКВ. так, чтобы давление плато не превышало 28-30 см H2O. В случае рефрактерной гипоксемии можно использовать обычную дополнительную терапию: NO, положение лежа, вентиляция HFO, инфузия алмитрина. Перекрестный вариант с ЭКМО будет возможен в случае рефрактерной гипоксемии, определяемой как сатурация артериальной крови SaO2 < 80% в течение > 6 часов, несмотря на обязательное использование маневров рекрутмента и ингаляции NO/простациклина и, если это технически возможно, тест лежащего на животе. положение и только в том случае, если у пациента нет необратимой полиорганной недостаточности и если врач, лечащий пациента, считает, что это действительно может изменить результат.

Объективные критерии и критерии оценки. Первичной конечной точкой является достижение с помощью ЭКМО значительно более низкой смертности на 60-й день (D) (D1 — день рандомизации). Второстепенные цели — продемонстрировать: преимущество в плане более низких показателей смертности в ОИТ и госпитальной смертности на 30-й и 90-й день; снижение частоты пневмоторакса; укороченная продолжительность искусственной вентиляции легких; меньшая потребность в гемодинамической поддержке катехоламинами; более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии и больнице; и более дней, между включением и Д60, без ИВЛ, без органной недостаточности и без гемодинамической поддержки.

Статистический анализ: высокая смертность от тяжелого ОРДС (≥ 60%) оправдывает объединение всех усилий для получения быстрого заключения и, таким образом, применение последовательного аналитического плана с правилами остановки, основанными на треугольном тесте. Таким образом, при мощности 80 % и α-риске 5 % для гипотезы об ЭКМО, достигающей 20 % снижения абсолютной смертности, характеристики исследования, рассчитанные с помощью треугольного теста, следующие: должен быть включен максимум 331 субъект. и 90% вероятность прекращения исследования до того, как в него будут включены 220 субъектов.