Mimotělní membránová okysličení u těžkého syndromu akutní respirační tísně (EOLIA)

Východiska: Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je obecně závažné plicní onemocnění, jehož mortalita zůstává vysoká. Nejzávažnější formy ARDS, během nichž je hypoxémie vyvolaná postižením plic nejzávažnější, mají ještě horší prognózu, s úmrtností přesahující 60 %, a to i přes použití výjimečných doplňkových terapií, jako je inhalace NO, polohování na břiše. pacientů, infuze almitrinu nebo ventilace typu vysokofrekvenční oscilace (HFO). V těchto situacích některé týmy navrhují vytvoření mimotělního okruhu, který kombinuje centrifugační pumpu a membránu oxygenátoru, aby byla zajištěna celková plicní pomoc (okysličení a odstranění CO2 z krve), nebo extrakorporální membránová oxygenace (ECMO). Cílem ECMO je minimalizovat trauma způsobená mechanickou ventilací a umožnit plicím odpočívat. Bohužel, studie hodnotící ECMO pro tuto indikaci v posledních několika desetiletích selhaly kvůli intervalu mezi propuknutím onemocnění a instalací pomoci, špatným okysličovacím a odstraňovacím kapacitám používaných zařízení a vysoké míře komplikací. spojené s přístrojem (masivní krvácení v důsledku intenzivní antikoagulace a špatné „biokompatibility“ okruhů). Během několika posledních let však došlo k rozhodujícímu pokroku v koncepci a konstrukci obvodů ECMO, díky nimž jsou „biokompatibilnější“, výkonnější a odolnější. Konečně, výsledky terapeutické studie (CESAR, UK), která používala nejnovější generaci ECMO, jsou slibné. Vyšetřovatelé tak nyní mají silné klinické a patofyziologické zdůvodnění, aby prostřednictvím klinické studie s dostatečnou statistickou silou vyhodnotili dopad časné instalace ECMO na nejzávažnější formy ARDS. Tento projekt je integrován do síťového programu (REVA nebo Network for Mechanical Ventilation).

Hypotéza studie: ECMO, zavedená brzy po diagnóze ARDS, která se nevyvíjí příznivě po 3-6 hodinách při optimální ventilaci a maximální lékařské léčbě, by snížila morbiditu a mortalitu spojenou s tímto onemocněním.

Metody: Multicentrická, randomizovaná, otevřená studie. Tohoto projektu, který bude veden v rámci sítě REVA, se zúčastní 23 center.

Experimentální léčebné rameno: ECMO bude zahájeno co nejrychleji venovenózním přístupem. Materiál, který se má použít, se skládá z předem heparinizovaných kanyl a hadiček, centrifugačního čerpadla a heparinizovaného membránového oxygenátoru (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Aby se minimalizovalo trauma vyvolané mechanickou ventilací, použijí se následující nastavení ventilátoru: režim regulace objemu, FiO2 30-60 %, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT snížena tak, aby se dosáhlo plató tlaku < 25 cm H2O, rychlost dýchání ( RR) 10-30/min nebo režim APRV s úrovní vysokého tlaku < 25 cm H2O a úrovní nízkého tlaku ≥10 cm H2O.

Léčba v kontrolním rameni: Standardní léčba ARDS podle modalit aplikovaných skupinou „maximální plicní nábor“ ve studii EXPRESS (1): režim asistované řízené ventilace, VT nastavená na 6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti a sada PEEP tak, aby nebyl překročen tlak ve výši 28-30 cm H2O. V případě refrakterní hypoxémie lze použít obvyklá doplňková terapeutika: NO, poloha na břiše, ventilace HFO, infuze almitrinu. Možnost zkřížení na ECMO bude možná v případě refrakterní hypoxemie definované jako saturace krevních tepen SaO2 < 80 % po dobu > 6 hodin, navzdory povinnému použití náborových manévrů a inhalaci NO/prostacyklinu a pokud je to technicky možné, test náchylnosti pozici, a to pouze v případě, že pacient nemá nevratné víceorgánové selhání a pokud se lékař, který má pacienta na starosti, domnívá, že by to mohlo skutečně změnit výsledek.

Objektivní a hodnotící kritéria: Primárním cílem je dosáhnout pomocí ECMO významně nižší úmrtnosti v den (D) 60 (D1 je den randomizace). Sekundárními cíli je ukázat: přínos ve smyslu nižší úmrtnosti na JIP a nemocniční úmrtnosti v D30 a D90; nižší frekvence pneumotoraxu; zkrácená doba trvání mechanické ventilace; menší potřeba hemodynamické podpory katecholaminy; kratší pobyty na JIP a v nemocnici; a více dní, mezi zařazením a D60, bez umělé ventilace, bez orgánového selhání a bez hemodynamické podpory.

Statistické analýzy: Vysoká míra úmrtnosti těžkého ARDS (≥ 60 %) ospravedlňuje spojení veškerého úsilí k dosažení rychlého závěru, a tedy uchýlení se k sekvenčnímu analytickému plánu s pravidly zastavení založenými na trojúhelníkovém testu. S 80% silou a 5% α-rizikem pro hypotézu, že ECMO dosáhne 20% snížení absolutní úmrtnosti, jsou charakteristiky studie, vypočítané pomocí trojúhelníkového testu, následující: maximálně 331 subjektů, které mají být zahrnuty a 90% pravděpodobnost zastavení studie před zahrnutím 220 subjektů.