Extrakorporeal membransyresättning för allvarligt akut andnödssyndrom (EOLIA)

Bakgrund: ARDS (acute respiratory distress syndrome) är i allmänhet en allvarlig lungsjukdom, vars associerade dödlighet är fortsatt hög. De allvarligaste formerna av ARDS, under vilka hypoxemin som induceras av lungpåverkan är den mest djupgående, har en ännu dyster prognos, med en dödlighet som överstiger 60 %, trots att man tillgriper exceptionella tilläggsterapier, som NO-inhalation, benägen positionering av patienterna, almitrininfusion eller högfrekvent oscillation (HFO)-typ ventilation. I dessa situationer föreslår vissa team att upprätta en extrakorporeal krets, som kombinerar en centrifugpump och ett oxygenatormembran, för att säkerställa total lungassistans (syresättning och avlägsnande av CO2 från blodet), eller extrakorporeal membransyresättning (ECMO). Syftet med ECMO är att minimera traumat som orsakas av mekanisk ventilation och att låta lungorna vila. Tyvärr har försök som utvärderat ECMO för denna indikation under de senaste decennierna misslyckats på grund av intervallet mellan uppkomsten av sjukdomen och installationen av assistans, den dåliga syresättningen och CO2-avlägsnande kapaciteten hos de använda enheterna och den höga frekvensen av komplikationer kopplat till apparaten (massiva blödningar till följd av intensiv antikoagulering och dålig "biokompatibilitet" hos kretsarna). Men under de senaste åren har avgörande framsteg gjorts i utformningen och konstruktionen av ECMO-kretsar, vilket gör dem mer "biokompatibla", bättre prestanda och mer motståndskraftiga. Slutligen är resultaten av den terapeutiska prövningen (CESAR, Storbritannien) som använde den senaste generationens ECMO lovande. Således har utredarna nu starka kliniska och patofysiologiska skäl att utvärdera, genom en klinisk prövning med tillräcklig statistisk kraft, effekten av tidig ECMO-installation för de allvarligaste formerna av ARDS. Detta projekt integreras i ett nätverksprogram (REVA eller Network for Mechanical Ventilation).

Studiehypotes: ECMO, som inleddes tidigt efter diagnosen av ARDS som inte utvecklas positivt efter 3-6 timmar under optimal ventilationshantering och maximal medicinsk behandling, skulle sänka sjukligheten och dödligheten i samband med denna sjukdom.

Metoder: En multicenter, randomiserad, öppen studie. Tjugotre centra kommer att delta i detta projekt som ska genomföras inom REVA-nätverket.

Experimentell behandlingsarm: ECMO kommer att initieras så snabbt som möjligt genom venvenös åtkomst. Materialet som ska användas består av förhepariniserade kanyler och slangar, en centrifugpump och en hepariniserad membranoxygenator (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). För att minimera traumat som induceras av mekanisk ventilation kommer följande ventilatorinställningar att användas: volymassisterande kontrollläge, FiO2 30-60 %, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT sänkt för att erhålla ett platåtryck < 25 cm H2O, andningshastighet ( RR) 10-30/minut eller APRV-läge med högtrycksnivå < 25 cm H2O och lågtrycksnivå ≥10 cm H2O.

Kontrollarmsbehandling: Standardhantering av ARDS, enligt de metoder som tillämpas av gruppen 'maximal pulmonell rekrytering' i EXPRESS-studien (1): assisterande-kontrollerat andningsläge, VT inställd på 6 ml/kg ideal kroppsvikt och PEEP-uppsättning för att inte överskrida ett platåtryck på 28-30 cm H2O. Vid refraktär hypoxemi kan de vanliga tilläggsläkemedlen användas: NO, bukläge, HFO-ventilation, almitrininfusion. En cross-over-alternativ till ECMO kommer att vara möjlig vid refraktär hypoxemi definierad som blodartärmättnad SaO2 < 80 % i > 6 timmar, trots obligatorisk användning av rekryteringsmanövrar, och inhalerad NO/prostacyklin och om det är tekniskt möjligt ett benägenhetstest position, och endast om patienten inte har någon irreversibel multipel organsvikt och om den läkare som ansvarar för patienten tror att detta faktiskt kan förändra resultatet.

Mål och bedömningskriterier: Det primära effektmåttet är att uppnå, med ECMO, signifikant lägre dödlighet på dag (D) 60 (D1 är dagen för randomisering). Sekundära mål är att visa: en fördel i form av lägre ICU och sjukhusdödlighet vid D30 och D90; lägre pneumothorax frekvens; förkortad varaktighet av mekanisk ventilation; mindre behov av hemodynamiskt stöd med katekolaminer; kortare intensivvårds- och sjukhusvistelser; och fler dagar, mellan inklusion och D60, utan mekanisk ventilation, utan organsvikt och utan hemodynamiskt stöd.

Statistiska analyser: Den höga dödligheten av svår ARDS (≥ 60%) motiverar att kombinera alla ansträngningar för att nå en snabb slutsats och därmed tillgripa en sekventiell analytisk plan, med stoppregler baserade på det triangulära testet. Således, med 80 % effekt och 5 % α-risk för hypotesen att ECMO uppnår en 20 % absolut dödlighetsminskning, är studiens egenskaper, beräknade med ett triangeltest, följande: maximalt 331 försökspersoner som ska inkluderas och en 90 % sannolikhet att avbryta studien innan 220 försökspersoner har inkluderats.