Kehonulkoisen kalvon hapetus vakavaan akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään (EOLIA)

Tausta: Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) on yleensä vakava keuhkosairaus, johon liittyvä kuolleisuus on edelleen korkea. Vakavimmilla ARDS-muodoilla, joissa keuhkojen aiheuttama hypoksemia on syvällisin, ennuste on vielä synkempi, ja kuolleisuus ylittää 60 % huolimatta siitä, että turvaudutaan poikkeuksellisiin lisähoitoihin, kuten NO-inhalaatioon, alttiiseen asetteluun. almitriini-infuusio tai HFO-tyyppinen ventilaatio. Näissä tilanteissa tietyt ryhmät ehdottavat kehonulkoisen piirin perustamista, jossa yhdistyvät sentrifugipumppu ja hapetuskalvo, jotta varmistetaan täydellinen keuhkoapu (hapetus ja hiilidioksidin poisto verestä) tai kehon ulkopuolinen kalvohapetus (ECMO). ECMO:n tavoitteena on minimoida mekaanisen ventilaation aiheuttama trauma ja antaa keuhkojen levätä. Valitettavasti tutkimukset, joissa on arvioitu ECMO:ta tähän käyttöaiheeseen viime vuosikymmeninä, ovat epäonnistuneet taudin puhkeamisen ja avun asennuksen välisen ajan, käytettyjen laitteiden huonon hapetus- ja CO2-poistokapasiteetin sekä komplikaatioiden suuren määrän vuoksi. liittyvät laitteeseen (massiiviset verenvuotot, jotka johtuvat voimakkaasta antikoagulaatiosta ja piirien huonosta "bioyhteensopivuudesta"). Muutaman viime vuoden aikana on kuitenkin edistytty ratkaisevasti ECMO-piirien suunnittelussa ja rakentamisessa, mikä tekee niistä "bioyhteensopivampia", tehokkaampia ja kestävämpiä. Lopuksi tulokset terapeuttisesta kokeesta (CESAR, UK), jossa käytettiin uusimman sukupolven ECMO:ta, ovat lupaavia. Näin ollen tutkijoilla on nyt vahvat kliiniset ja patofysiologiset perusteet arvioida kliinisen tutkimuksen avulla, jolla on riittävä tilastollinen teho, varhaisen ECMO-asennuksen vaikutusta ARDS:n vakavimpiin muotoihin. Tämä projekti integroituu verkko-ohjelmaan (REVA tai Network for Mechanical Ventilation).

Tutkimushypoteesi: ECMO, joka aloitettiin varhain ARDS-diagnoosin jälkeen, joka ei kehittynyt suotuisasti 3–6 tunnin kuluttua optimaalisella ventilaatiohoidolla ja maksimaalisella lääkehoidolla, alentaisi tähän sairauteen liittyvää sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

Menetelmät: Monikeskus, satunnaistettu, avoin tutkimus. Tähän REVA-verkoston puitteissa toteutettavaan hankkeeseen osallistuu 23 keskusta.

Kokeellinen hoitoryhmä: ECMO aloitetaan mahdollisimman nopeasti laskimonsisäisellä pääsyllä. Käytettävä materiaali koostuu esiheparinisoiduista kanyyleistä ja letkuista, sentrifugipumpusta ja heparinisoidusta kalvooksygenaattorista (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Mekaanisen ventilaation aiheuttaman trauman minimoimiseksi käytetään seuraavia hengityslaitteen asetuksia: tilavuusavusteinen ohjaustila, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT laskettu tasannepaineen saavuttamiseksi < 25 cm H2O, hengitystaajuus ( RR) 10-30/minuutti tai APRV-tila korkeapainetasolla < 25 cm H2O ja matalapainetasolla ≥10 cm H2O.

Kontrollivarren hoito: ARDS:n standardihoito EXPRESS-tutkimuksen maksimaalisen keuhkojen rekrytoinnin ryhmän soveltamien menetelmien mukaisesti (1): apuohjattu hengitystila, VT asetettu arvoon 6 ml/kg ihannepainosta ja PEEP-sarja jotta se ei ylitä 28-30 cm H2O:n tasannepainetta. Refraktorisen hypoksemian tapauksessa voidaan käyttää tavanomaisia ​​lisähoitoja: EI, vatsa-asento, HFO-ventilaatio, almitriini-infuusio. Siirtyminen ECMO:han on mahdollista refraktaarisen hypoksemian tapauksessa, joka määritellään veren valtimon saturaatioksi SaO2 < 80 % > 6 tunnin ajan huolimatta pakollisista rekrytointitoimenpiteistä ja inhaloitavasta NO/prostasykliinistä ja jos teknisesti mahdollista alttiustestistä. ja vain, jos potilaalla ei ole peruuttamatonta monielinten vajaatoimintaa ja jos potilaasta vastaava lääkäri uskoo, että tämä voi todella muuttaa lopputulosta.

Tavoite- ja arviointikriteerit: Ensisijainen päätetapahtuma on saavuttaa ECMO:lla merkittävästi pienempi kuolleisuus päivänä (D) 60 (D1 on satunnaistamisen päivä). Toissijaisina tavoitteina on osoittaa: hyöty teho-osaston ja sairaalakuolleisuuden vähenemisenä päivällä 30 ja 90; matalampi pneumotoraksin taajuus; lyhennetty koneellinen ilmanvaihto kesto; pienempi hemodynaamisen tuen tarve katekoliamiinien avulla; lyhyemmät tehohoito- ja sairaalajaksot; ja enemmän päiviä sisällyttämisen ja D60:n välillä ilman mekaanista ventilaatiota, ilman elinten vajaatoimintaa ja ilman hemodynaamista tukea.

Tilastolliset analyysit: Vakavan ARDS:n korkea kuolleisuus (≥ 60 %) oikeuttaa kaikkien ponnistelujen yhdistämisen nopeaan päätökseen pääsemiseksi ja siten peräkkäiseen analyysisuunnitelmaan turvautumisen kolmiomaiseen testiin perustuvien pysäytyssääntöjen kanssa. Näin ollen 80 prosentin teholla ja 5 prosentin α-riskillä olettamukselle, että ECMO saavuttaa 20 prosentin absoluuttisen kuolleisuuden vähenemisen, tutkimuksen ominaisuudet kolmiotestillä laskettuna ovat seuraavat: mukaan otetaan enintään 331 koehenkilöä. ja 90 %:n todennäköisyydellä tutkimus keskeytetään ennen kuin 220 koehenkilöä on otettu mukaan.