Extracorporale membraanoxygenatie voor ernstig acuut ademnoodsyndroom (EOLIA)

Achtergrond: Het acute respiratory distress syndrome (ARDS) is over het algemeen een ernstige longziekte, waarvan de daarmee gepaard gaande mortaliteit hoog blijft. De ernstigste vormen van ARDS, waarbij de door de longen veroorzaakte hypoxemie het ernstigst is, hebben een nog slechtere prognose, met een sterftecijfer van meer dan 60%, ondanks het gebruik van uitzonderlijke aanvullende therapieën, zoals NO-inhalatie, buikligging de patiënten, almitrine-infusie of hoogfrequente oscillatie (HFO)-type beademing. In deze situaties stellen bepaalde teams voor om een ​​extracorporaal circuit op te zetten, een combinatie van een centrifugepomp en een oxygenatormembraan, om totale pulmonale assistentie te verzekeren (oxygenatie en CO2-verwijdering uit het bloed), of Extra-Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO). Het doel van ECMO is om het trauma veroorzaakt door mechanische beademing te minimaliseren en de longen te laten rusten. Helaas mislukten de onderzoeken die ECMO voor deze indicatie de afgelopen decennia evalueerden, vanwege het interval tussen het begin van de ziekte en de installatie van hulp, de slechte oxygenatie en CO2-verwijderingscapaciteiten van de gebruikte apparaten en het hoge aantal complicaties. verbonden met het apparaat (zware bloedingen als gevolg van intense antistolling en de slechte 'biocompatibiliteit' van de circuits). De afgelopen jaren is er echter beslissende vooruitgang geboekt bij het ontwerpen en bouwen van ECMO-circuits, waardoor ze meer 'biocompatibel', beter presterend en resistenter zijn geworden. Ten slotte zijn de resultaten van de therapeutische studie (CESAR, VK) die gebruikmaakte van de nieuwste generatie ECMO veelbelovend. De onderzoekers hebben nu dus sterke klinische en pathofysiologische beweegredenen om, door middel van een klinische proef met voldoende statistische kracht, de impact van vroege ECMO-installatie voor de meest ernstige vormen van ARDS te evalueren. Dit project integreert in een netwerkprogramma (REVA of Netwerk voor Mechanische Ventilatie).

Onderzoekshypothese: ECMO, ingesteld kort na de diagnose van ARDS dat niet gunstig evolueert na 3-6 uur onder optimaal beademingsmanagement en maximale medische behandeling, zou de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met deze ziekte verlagen.

Methoden: Een multicenter, gerandomiseerde, open trial. Drieëntwintig centra zullen deelnemen aan dit project dat zal worden uitgevoerd binnen het REVA-netwerk.

Experimentele behandelingsarm: ECMO zal zo snel mogelijk worden gestart via venoveneuze toegang. Het te gebruiken materiaal bestaat uit voorgehepariniseerde canules en slangen, een centrifugepomp en een gehepariniseerde membraanoxygenator (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Om het trauma veroorzaakt door mechanische beademing te minimaliseren, worden de volgende instellingen van het beademingsapparaat gebruikt: volumeondersteunende regelmodus, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT verlaagd om een ​​plateaudruk te verkrijgen < 25 cm H2O, ademhalingsfrequentie ( RR) 10-30/minuut of APRV-modus met hogedrukniveau < 25 cm H2O en lagedrukniveau ≥10 cm H2O.

Controle-armbehandeling: standaardbehandeling van ARDS, volgens de modaliteiten toegepast door de groep 'maximale pulmonale rekrutering' in de EXPRESS-studie (1): assist-gecontroleerde beademingsmodus, VT ingesteld op 6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht en PEEP ingesteld om een ​​plateaudruk van 28-30 cm H2O niet te overschrijden. In het geval van refractaire hypoxemie kunnen de gebruikelijke aanvullende therapieën worden gebruikt: NO, buikligging, HFO-beademing, almitrine-infusie. Een cross-overoptie naar ECMO zal mogelijk zijn in het geval van refractaire hypoxemie gedefinieerd als bloedarteriële verzadiging SaO2 < 80% gedurende > 6 uur, ondanks verplicht gebruik van wervingsmanoeuvres, en geïnhaleerde NO/prostacycline en indien technisch mogelijk een buikliggingstest positie, en alleen als de patiënt geen onomkeerbaar meervoudig orgaanfalen heeft en als de behandelend arts van mening is dat dit de uitkomst daadwerkelijk kan veranderen.

Objectieve en beoordelingscriteria: Het primaire eindpunt is om met ECMO een significant lagere mortaliteit te bereiken op dag (D) 60 (D1 is de dag van randomisatie). Secundaire doelstellingen zijn het aantonen van: een voordeel in termen van lagere sterftecijfers op de IC en in ziekenhuizen op D30 en D90; lagere pneumothoraxfrequentie; verkorte duur van mechanische ventilatie; minder behoefte aan hemodynamische ondersteuning met catecholamines; kortere IC- en ziekenhuisverblijven; en meer dagen, tussen opname en D60, zonder mechanische beademing, zonder orgaanfalen en zonder hemodynamische ondersteuning.

Statistische analyses: Het hoge sterftecijfer van ernstige ARDS (≥ 60%) rechtvaardigt het bundelen van alle inspanningen om tot een snelle conclusie te komen en dus toevlucht te nemen tot een sequentieel analyseplan, met stopregels op basis van de driehoekstest. Met een power van 80% en een α-risico van 5% voor de hypothese dat ECMO een absolute sterftereductie van 20% bereikt, zijn de kenmerken van het onderzoek, berekend met een driehoekstest, als volgt: maximaal 331 te includeren proefpersonen en een kans van 90% om de studie te stoppen voordat 220 proefpersonen zijn opgenomen.