Ekstrakorporeal membranoksygenering for alvorlig akutt respiratorisk distress-syndrom (EOLIA)

Bakgrunn: Akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) er generelt en alvorlig lungesykdom, hvis dødelighet fortsatt er høy. De mest alvorlige formene for ARDS, hvor hypoksemi indusert av lungepåvirkning er den mest dyptgripende, har en enda mer dyster prognose, med en dødelighet på over 60 %, til tross for at man tyr til eksepsjonelle tilleggsterapier, som NO-inhalasjon, utsatt posisjonering av pasientene, almitrininfusjon eller høyfrekvent oscillasjon (HFO)-type ventilasjon. I disse situasjonene foreslår visse team å etablere en ekstrakorporal krets, som kombinerer en sentrifugepumpe og en oksygeneringsmembran, for å sikre total lungehjelp (oksygenering og fjerning av CO2 fra blodet), eller ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO). Målet med ECMO er å minimere traumer indusert av mekanisk ventilasjon og å la lungene hvile. Dessverre var forsøk som evaluerte ECMO for denne indikasjonen de siste tiårene feil på grunn av intervallet mellom sykdomsutbruddet og installasjonen av assistanse, den dårlige oksygenerings- og CO2-fjerningskapasiteten til enhetene som ble brukt, og den høye frekvensen av komplikasjoner knyttet til apparatet (massive blødninger som følge av intens antikoagulasjon og dårlig 'biokompatibilitet' til kretsene). I løpet av de siste årene har det imidlertid blitt gjort avgjørende fremskritt i utformingen og konstruksjonen av ECMO-kretser, noe som har gjort dem mer "biokompatible", bedre ytelse og mer motstandsdyktige. Endelig er resultatene av den terapeutiske studien (CESAR, Storbritannia) som brukte siste generasjon ECMO lovende. Dermed har etterforskerne nå sterke kliniske og patofysiologiske begrunnelser for å evaluere, gjennom en klinisk studie med tilstrekkelig statistisk kraft, virkningen av tidlig ECMO-installasjon for de mest alvorlige formene for ARDS. Dette prosjektet integreres i et nettverksprogram (REVA eller Network for Mechanical Ventilation).

Studiehypotese: ECMO, satt i gang tidlig etter diagnosen ARDS som ikke utvikler seg gunstig etter 3-6 timer under optimal ventilasjonsstyring og maksimal medisinsk behandling, ville senke sykelighet og dødelighet forbundet med denne sykdommen.

Metoder: Et multisenter, randomisert, åpent forsøk. Tjuetre sentre vil delta i dette prosjektet som skal gjennomføres innenfor REVA-nettverket.

Eksperimentell behandlingsarm: ECMO vil bli initiert så raskt som mulig ved venøs tilgang. Materialet som skal brukes består av pre-hepariniserte kanyler og slanger, en sentrifugepumpe og en heparinisert membranoksygenator (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). For å minimere traumer indusert av mekanisk ventilasjon, vil følgende ventilatorinnstillinger bli brukt: volumassistende kontrollmodus, FiO2 30-60 %, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT senket for å oppnå et platåtrykk < 25 cm H2O, respirasjonsfrekvens ( RR) 10-30/minutt eller APRV-modus med høyt trykknivå < 25 cm H2O og lavtrykksnivå ≥10 cm H2O.

Kontrollarmbehandling: Standardbehandling av ARDS, i henhold til modalitetene brukt av gruppen 'maksimal pulmonal rekruttering' i EXPRESS-studien (1): assisterende kontrollert ventilasjonsmodus, VT satt til 6 ml/kg ideell kroppsvekt og PEEP-sett for ikke å overskride et platåtrykk på 28-30 cm H2O. Ved refraktær hypoksemi kan vanlige tilleggsmedisiner brukes: NO, liggende stilling, HFO-ventilasjon, almitrininfusjon. En cross-over-opsjon til ECMO vil være mulig ved refraktær hypoksemi definert som blodarteriell metning SaO2 < 80 % i > 6 timer, til tross for obligatorisk bruk av rekrutteringsmanøvrer, og inhalert NO/prostacyklin og hvis det er teknisk mulig en pronetest posisjon, og bare hvis pasienten ikke har noen irreversibel multippel organsvikt og hvis pasientansvarlig lege mener at dette faktisk kan endre utfallet.

Mål og vurderingskriterier: Det primære endepunktet er å oppnå, med ECMO, signifikant lavere dødelighet på dag (D) 60 (D1 er dagen for randomisering). Sekundære mål er å vise: en fordel i form av lavere ICU og sykehusdødelighet ved D30 og D90; lavere pneumothorax frekvens; forkortet varighet av mekanisk ventilasjon; mindre behov for hemodynamisk støtte med katekolaminer; kortere ICU og sykehusopphold; og flere dager, mellom inklusjon og D60, uten mekanisk ventilasjon, uten organsvikt og uten hemodynamisk støtte.

Statistiske analyser: Den høye dødeligheten av alvorlig ARDS (≥ 60%) rettferdiggjør å kombinere alle anstrengelser for å komme til en rask konklusjon og dermed ty til en sekvensiell analytisk plan, med stopperegler basert på den trekantede testen. Dermed, med 80 % kraft og 5 % α-risiko for hypotesen om at ECMO oppnår en 20 % reduksjon i absolutt dødelighet, er karakteristikkene til studien, beregnet med en trekanttest, følgende: maksimalt 331 forsøkspersoner som skal inkluderes og 90 % sannsynlighet for å stoppe studien før 220 forsøkspersoner er inkludert.