Extrakorporale Membranoxygenierung bei schwerem akutem Atemnotsyndrom (EOLIA)

Hintergrund: Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist im Allgemeinen eine schwere Lungenerkrankung, deren Mortalität weiterhin hoch ist. Die schwersten Formen von ARDS, bei denen die durch die Lungenbeteiligung induzierte Hypoxämie am tiefsten ist, haben eine noch düsterere Prognose mit einer Sterblichkeitsrate von über 60 %, obwohl auf außergewöhnliche Begleittherapien wie NO-Inhalation oder Bauchlage zurückgegriffen wird Patienten, Almitrine-Infusion oder Beatmung vom Typ Hochfrequenzoszillation (HFO). In diesen Situationen schlagen bestimmte Teams die Einrichtung eines extrakorporalen Kreislaufs vor, der eine Zentrifugenpumpe und eine Oxygenatormembran kombiniert, um eine vollständige Lungenunterstützung (Sauerstoffanreicherung und CO2-Entfernung aus dem Blut) oder eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) sicherzustellen. Ziel der ECMO ist es, das durch die mechanische Beatmung induzierte Trauma zu minimieren und der Lunge Ruhe zu ermöglichen. Leider scheiterten in den letzten Jahrzehnten Studien zur Bewertung der ECMO für diese Indikation aufgrund der Zeitspanne zwischen dem Ausbruch der Krankheit und der Installation der Unterstützung, der schlechten Oxygenierungs- und CO2-Entfernungskapazität der verwendeten Geräte und der hohen Komplikationsrate im Zusammenhang mit dem Apparat (massive Blutungen infolge intensiver Antikoagulation und der schlechten „Biokompatibilität“ der Kreisläufe). In den letzten Jahren wurden jedoch entscheidende Fortschritte bei der Konzeption und Konstruktion von ECMO-Schaltkreisen erzielt, die sie „biokompatibler“, leistungsfähiger und widerstandsfähiger gemacht haben. Schließlich sind die Ergebnisse der therapeutischen Studie (CESAR, UK), in der ECMO der neuesten Generation verwendet wurde, vielversprechend. Somit verfügen die Forscher jetzt über starke klinische und pathophysiologische Gründe, um durch eine klinische Studie mit ausreichender statistischer Aussagekraft die Auswirkungen einer frühen ECMO-Installation auf die schwersten Formen von ARDS zu bewerten. Dieses Projekt ist in ein Netzwerkprogramm (REVA oder Network for Mechanical Ventilation) integriert.

Studienhypothese: ECMO, das früh nach der Diagnose von ARDS eingesetzt wird und sich nach 3-6 Stunden unter optimalem Beatmungsmanagement und maximaler medizinischer Behandlung nicht günstig entwickelt, würde die mit dieser Krankheit verbundene Morbidität und Mortalität senken.

Methoden: Eine multizentrische, randomisierte, offene Studie. 23 Zentren werden an diesem Projekt teilnehmen, das innerhalb des REVA-Netzwerks durchgeführt wird.

Experimenteller Behandlungsarm: ECMO wird so schnell wie möglich durch einen venovenösen Zugang eingeleitet. Das zu verwendende Material besteht aus vorheparinisierten Kanülen und Schläuchen, einer Zentrifugenpumpe und einem heparinisierten Membranoxygenator (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Um das durch mechanische Beatmung induzierte Trauma zu minimieren, werden die folgenden Beatmungseinstellungen verwendet: volumenunterstützter Kontrollmodus, FiO2 30-60 %, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT gesenkt, um einen Plateaudruck < 25 cm H2O zu erreichen, Atemfrequenz ( RR) 10-30/Minute oder APRV-Modus mit hohem Druckniveau < 25 cm H2O und niedrigem Druckniveau ≥ 10 cm H2O.

Behandlung im Kontrollarm: Standardbehandlung von ARDS gemäß den Modalitäten, die von der Gruppe „maximale pulmonale Rekrutierung“ in der EXPRESS-Studie (1) angewendet wurden: assistiert kontrollierter Beatmungsmodus, VT-Einstellung auf 6 ml/kg des idealen Körpergewichts und PEEP-Einstellung um einen Plateaudruck von 28-30 cm H2O nicht zu überschreiten. Bei refraktärer Hypoxämie können die üblichen Begleittherapeutika eingesetzt werden: NO, Bauchlage, HFO-Beatmung, Almitrin-Infusion. Bei refraktärer Hypoxämie, definiert als blutarterielle Sättigung SaO2 < 80 % für > 6 Stunden, trotz obligatorischer Anwendung von Recruitment-Manövern, und inhaliertem NO/Prostacyclin und, falls technisch möglich, einem Test in Bauchlage, wird eine Cross-over-Option zur ECMO möglich sein Position, und nur dann, wenn der Patient kein irreversibles Multiorganversagen hat und der behandelnde Arzt der Meinung ist, dass dies das Ergebnis tatsächlich verändern könnte.

Ziel- und Beurteilungskriterien: Der primäre Endpunkt ist das Erreichen einer signifikant niedrigeren Sterblichkeit mit ECMO an Tag (D) 60 (D1 ist der Tag der Randomisierung). Sekundäre Ziele sollen zeigen: einen Nutzen in Bezug auf niedrigere Sterblichkeitsraten auf der Intensivstation und im Krankenhaus zu Tag 30 und Tag 90; niedrigere Pneumothoraxfrequenz; verkürzte Dauer der mechanischen Beatmung; weniger Bedarf an hämodynamischer Unterstützung mit Katecholaminen; kürzere Aufenthalte auf der Intensivstation und im Krankenhaus; und mehr Tage, zwischen Einschluss und D60, ohne mechanische Beatmung, ohne Organversagen und ohne hämodynamische Unterstützung.

Statistische Analysen: Die hohe Sterblichkeitsrate des schweren ARDS (≥ 60 %) rechtfertigt es, alle Anstrengungen zu bündeln, um zu einem schnellen Ergebnis zu kommen, und daher auf einen sequentiellen Analyseplan mit Abbruchregeln basierend auf dem Dreieckstest zurückzugreifen. Bei 80 % Power und 5 % α-Risiko für die Hypothese, dass ECMO eine absolute Mortalitätsreduktion von 20 % erreicht, sind die Merkmale der Studie, berechnet mit einem Dreieckstest, die folgenden: Maximal 331 einzuschließende Probanden und eine Wahrscheinlichkeit von 90 %, die Studie zu beenden, bevor 220 Probanden eingeschlossen wurden.