Pozaustrojowe natlenienie błony w zespole ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (EOLIA)

Wstęp: Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest ogólnie ciężką chorobą płuc, której śmiertelność pozostaje wysoka. Najcięższe postacie ARDS, podczas których hipoksemia wywołana zajęciem płuc jest najgłębsza, mają jeszcze gorsze rokowanie, ze śmiertelnością przekraczającą 60%, pomimo zastosowania wyjątkowych terapii wspomagających, takich jak inhalacja NO, ułożenie ciała na brzuchu. pacjentów, infuzję almitryny lub wentylację typu oscylacji o wysokiej częstotliwości (HFO). W takich sytuacjach niektóre zespoły proponują ustanowienie obwodu pozaustrojowego, łączącego pompę wirową i membranę oksygenatora, aby zapewnić całkowitą pomoc płucną (natlenienie i usuwanie CO2 z krwi) lub pozaustrojowe natlenienie błonowe (ECMO). Celem ECMO jest zminimalizowanie urazu wywołanego wentylacją mechaniczną i umożliwienie płucom odpoczynku. Niestety, próby oceniające ECMO w tym wskazaniu w ciągu ostatnich kilku dekad zakończyły się niepowodzeniem ze względu na odstęp czasu między początkiem choroby a instalacją wspomagającą, słabe możliwości utlenowania i usuwania CO2 stosowanych urządzeń oraz wysoki odsetek powikłań związane z aparatem (masywne krwotoki wynikające z intensywnej antykoagulacji i słabej „biozgodności” obwodów). Jednak w ciągu ostatnich kilku lat poczyniono decydujące postępy w koncepcji i budowie obwodów ECMO, czyniąc je bardziej „biokompatybilnymi”, wydajniejszymi i bardziej odpornymi. Wreszcie, obiecujące są wyniki próby terapeutycznej (CESAR, Wielka Brytania), w której wykorzystano najnowszą generację ECMO. W związku z tym badacze mają teraz mocne przesłanki kliniczne i patofizjologiczne, aby ocenić, za pomocą badania klinicznego o wystarczającej mocy statystycznej, wpływ wczesnej instalacji ECMO na najcięższe postaci ARDS. Ten projekt integruje się z programem sieciowym (REVA lub Network for Mechanical Ventilation).

Hipoteza badawcza: ECMO, wprowadzone wcześnie po rozpoznaniu ARDS, które nie rozwija się korzystnie po 3-6 godzinach przy optymalnym prowadzeniu wentylacji i maksymalnym leczeniu medycznym, zmniejszyłoby zachorowalność i śmiertelność związaną z tą chorobą.

Metody: Wieloośrodkowa, randomizowana, otwarta próba. W projekcie realizowanym w ramach sieci REVA uczestniczyć będą 23 ośrodki.

Grupa leczenia eksperymentalnego: ECMO zostanie rozpoczęte tak szybko, jak to możliwe, poprzez dostęp żylny. Materiał do użycia składa się z wstępnie heparynizowanych kaniuli i rurek, pompy wirówkowej i heparynizowanego oksygenatora membranowego (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Aby zminimalizować uraz wywołany wentylacją mechaniczną, zastosowane zostaną następujące ustawienia respiratora: tryb kontroli wspomagania objętościowego, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT obniżona do uzyskania ciśnienia plateau < 25 cm H2O, częstość oddechów ( RR) 10-30/minutę lub tryb APRV przy wysokim poziomie ciśnienia < 25 cm H2O i niskim poziomie ciśnienia ≥10 cm H2O.

Leczenie grupy kontrolnej: Standardowe postępowanie w ARDS, zgodnie z metodami stosowanymi przez grupę „maksymalnej rekrutacji płuc” w badaniu EXPRESS (1): tryb wentylacji kontrolowanej wspomaganiem, VT ustawiona na 6 ml/kg idealnej masy ciała i zestaw PEEP tak, aby nie przekroczyć ciśnienia plateau 28-30 cm H2O. W przypadku hipoksemii opornej na leczenie można zastosować zwykłe leczenie wspomagające: NO, pozycja na brzuchu, wentylacja HFO, infuzja almitryny. Opcja cross-over do ECMO będzie możliwa w przypadku opornej na leczenie hipoksemii definiowanej jako saturacja krwi tętniczej SaO2 < 80% przez > 6 godzin, pomimo obowiązkowego zastosowania manewrów rekrutacyjnych i wziewnego NO/prostacykliny oraz, o ile jest to technicznie możliwe, testu pozycji na brzuchu pozycji i tylko wtedy, gdy pacjent nie ma nieodwracalnej niewydolności wielonarządowej i jeśli lekarz prowadzący pacjenta uważa, że ​​może to faktycznie zmienić wynik.

Obiektyw i kryteria oceny: Pierwszorzędowym punktem końcowym jest osiągnięcie, przy zastosowaniu ECMO, istotnie niższej śmiertelności w dniu (D) 60 (D1 to dzień randomizacji). Cele drugorzędne to wykazanie: korzyści w postaci niższych wskaźników śmiertelności na oddziałach intensywnej terapii i szpitali w D30 i D90; niższa częstotliwość odmy opłucnowej; skrócony czas wentylacji mechanicznej; mniejsze zapotrzebowanie na wspomaganie hemodynamiczne katecholaminami; krótsze pobyty na OIOM i w szpitalu; i więcej dni, między włączeniem a D60, bez wentylacji mechanicznej, bez niewydolności narządowej i bez wspomagania hemodynamicznego.

Analizy statystyczne: Wysoka śmiertelność z powodu ciężkiego ARDS (≥ 60%) uzasadnia połączenie wszystkich wysiłków w celu szybkiego zakończenia, a tym samym zastosowanie sekwencyjnego planu analitycznego, z regułami zatrzymania opartymi na teście trójkątnym. Tak więc, przy 80% mocy i 5% α-ryzyku dla hipotezy, że ECMO osiąga bezwzględną redukcję śmiertelności o 20%, charakterystyka badania, obliczona za pomocą testu trójkąta, jest następująca: maksymalnie 331 osób do uwzględnienia i 90% prawdopodobieństwo przerwania badania przed włączeniem 220 osób.