Oxigenación por membrana extracorpórea para el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (EOLIA)

Antecedentes: El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es generalmente una enfermedad pulmonar grave, cuya mortalidad asociada sigue siendo alta. Las formas más graves de SDRA, durante las cuales la hipoxemia inducida por la afectación pulmonar es más profunda, tienen un pronóstico aún más sombrío, con una tasa de mortalidad superior al 60 %, a pesar de recurrir a terapias adyuvantes excepcionales, como la inhalación de NO, la colocación de decúbito prono los pacientes, infusión de almitrina o ventilación tipo oscilación de alta frecuencia (HFO). En estas situaciones, determinados equipos proponen establecer un circuito extracorpóreo, combinando una bomba centrífuga y una membrana oxigenadora, para asegurar la asistencia pulmonar total (oxigenación y eliminación de CO2 de la sangre), u Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO). El objetivo de ECMO es minimizar el trauma inducido por la ventilación mecánica y permitir que los pulmones descansen. Desafortunadamente, los ensayos que evaluaron ECMO para esta indicación en las últimas décadas fracasaron debido al intervalo entre el inicio de la enfermedad y la instalación de la asistencia, la baja capacidad de oxigenación y eliminación de CO2 de los dispositivos utilizados y la alta tasa de complicaciones. vinculados al aparato (hemorragias masivas derivadas de la intensa anticoagulación y la escasa 'biocompatibilidad' de los circuitos). Sin embargo, en los últimos años se han producido avances decisivos en la concepción y construcción de circuitos ECMO, haciéndolos más 'biocompatibles', con mejores prestaciones y más resistentes. Finalmente, los resultados del ensayo terapéutico (CESAR, Reino Unido) que utilizó ECMO de última generación son prometedores. Por lo tanto, los investigadores ahora tienen sólidos fundamentos clínicos y fisiopatológicos para evaluar, a través de un ensayo clínico con suficiente poder estadístico, el impacto de la instalación temprana de ECMO para las formas más graves de ARDS. Este proyecto se integra a un programa de red (REVA o Red de Ventilación Mecánica).

Hipótesis del estudio: ECMO, instaurado precozmente tras el diagnóstico de SDRA sin evolución favorable tras 3-6 horas bajo óptimo manejo ventilatorio y máximo tratamiento médico, disminuiría la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.

Métodos: Ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto. Veintitrés centros participarán en este proyecto que se realizará dentro de la red REVA.

Brazo de tratamiento experimental: ECMO se iniciará lo más rápido posible mediante acceso venovenoso. El material a utilizar consiste en cánulas y tubos preheparinizados, una bomba centrífuga y un oxigenador de membrana heparinizado (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Para minimizar el trauma inducido por la ventilación mecánica, se utilizarán los siguientes ajustes del ventilador: modo de control de volumen asistido, FiO2 30-60 %, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT reducido para obtener una presión meseta < 25 cm H2O, frecuencia respiratoria ( RR) 10-30/minuto o modo APRV con nivel de presión alta < 25 cm H2O y nivel de presión baja ≥10 cm H2O.

Tratamiento del brazo de control: manejo estándar del SDRA, según las modalidades aplicadas por el grupo de 'reclutamiento pulmonar máximo' en el ensayo EXPRESS (1): modo ventilatorio controlado por asistencia, VT establecido en 6 ml/kg de peso corporal ideal y PEEP establecido para no exceder una presión meseta de 28-30 cm H2O. En el caso de hipoxemia refractaria, se pueden utilizar los tratamientos complementarios habituales: NO, posición prono, ventilación HFO, infusión de almitrina. Será posible una opción cruzada a ECMO en caso de hipoxemia refractaria definida como saturación arterial en sangre SaO2 < 80% durante > 6 horas, a pesar del uso obligatorio de maniobras de reclutamiento, y NO inhalado/prostaciclina y si técnicamente es posible una prueba de prono posición, y sólo si el paciente no tiene insuficiencia multiorgánica irreversible y si el médico a cargo del paciente cree que esto realmente podría cambiar el resultado.

Criterios objetivos y de juicio: la variable principal es lograr, con ECMO, una mortalidad significativamente menor en el día (D) 60 (D1 es el día de la aleatorización). Los objetivos secundarios son mostrar: un beneficio en términos de tasas de mortalidad hospitalaria y UCI más bajas en D30 y D90; menor frecuencia de neumotórax; menor duración de la ventilación mecánica; menor necesidad de soporte hemodinámico con catecolaminas; estancias más cortas en la UCI y en el hospital; y más días, entre inclusión y D60, sin ventilación mecánica, sin falla orgánica y sin soporte hemodinámico.

Análisis estadísticos: La alta tasa de mortalidad del SDRA grave (≥ 60%) justifica combinar todos los esfuerzos para llegar a una conclusión rápida y, por tanto, recurrir a un plan analítico secuencial, con reglas de parada basadas en la prueba triangular. Así, con un poder del 80% y un riesgo α del 5% para la hipótesis de ECMO consiguiendo una reducción de la mortalidad absoluta del 20%, las características del estudio, calculadas con un test triangular, son las siguientes: un máximo de 331 sujetos a incluir y una probabilidad del 90% de detener el estudio antes de que se hayan incluido 220 sujetos.