Ossigenazione extracorporea della membrana per la sindrome da distress respiratorio acuto grave (EOLIA)

Sfondo: La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è generalmente una grave malattia polmonare, la cui mortalità associata rimane elevata. Le forme più gravi di ARDS, durante le quali l'ipossiemia indotta dall'interessamento polmonare è la più profonda, hanno una prognosi ancora più infausta, con un tasso di mortalità superiore al 60%, nonostante il ricorso a terapie aggiuntive eccezionali, come l'inalazione di NO, la posizione prona del pazienti, infusione di almitrina o ventilazione di tipo HFO (High Frequency Oscillation). In queste situazioni, alcuni team propongono di istituire un circuito extracorporeo, combinando una pompa centrifuga e una membrana ossigenante, per assicurare un'assistenza polmonare totale (ossigenazione e rimozione di CO2 dal sangue), o ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). Lo scopo dell'ECMO è minimizzare il trauma indotto dalla ventilazione meccanica e permettere ai polmoni di riposare. Sfortunatamente, gli studi che hanno valutato l'ECMO per questa indicazione negli ultimi decenni sono stati fallimentari a causa dell'intervallo tra l'insorgenza della malattia e l'installazione dell'assistenza, la scarsa ossigenazione e le capacità di rimozione della CO2 dei dispositivi utilizzati e l'alto tasso di complicanze legate all'apparato (massicce emorragie conseguenti all'intensa attività anticoagulante e alla scarsa 'biocompatibilità' dei circuiti). Tuttavia, negli ultimi anni, sono stati compiuti progressi decisivi nella concezione e realizzazione di circuiti ECMO, rendendoli più 'biocompatibili', più performanti e più resistenti. Infine, i risultati della sperimentazione terapeutica (CESAR, UK) che ha utilizzato l'ECMO di ultima generazione sono promettenti. Pertanto, i ricercatori hanno ora solide motivazioni cliniche e fisiopatologiche per valutare, attraverso uno studio clinico con sufficiente potere statistico, l'impatto dell'installazione precoce dell'ECMO per le forme più gravi di ARDS. Questo progetto si integra in un programma di rete (REVA o Network for Mechanical Ventilation).

Ipotesi di studio: l'ECMO, istituito precocemente dopo la diagnosi di ARDS che non evolve favorevolmente dopo 3-6 ore in condizioni di gestione ventilatoria ottimale e trattamento medico massimo, abbasserebbe la morbilità e la mortalità associate a questa malattia.

Metodi: Uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto. Ventitré centri parteciperanno a questo progetto da condurre all'interno della rete REVA.

Braccio di trattamento sperimentale: l'ECMO verrà avviato il più rapidamente possibile mediante accesso veno-venoso. Il materiale da utilizzare è costituito da cannule e tubi pre-eparinizzati, una pompa centrifuga e un ossigenatore a membrana eparinizzata (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Per ridurre al minimo il trauma indotto dalla ventilazione meccanica, verranno utilizzate le seguenti impostazioni del ventilatore: modalità di controllo del volume assistito, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 cm H2O, VT abbassato per ottenere una pressione di plateau < 25 cm H2O, frequenza respiratoria ( RR) 10-30/minuto o modalità APRV con livello di alta pressione < 25 cm H2O e livello di bassa pressione ≥10 cm H2O.

Trattamento del braccio di controllo: gestione standard dell'ARDS, secondo le modalità applicate dal gruppo di "reclutamento polmonare massimo" nello studio EXPRESS (1): modalità ventilatoria assistita, VT impostata a 6 ml/kg di peso corporeo ideale e set PEEP in modo da non superare una pressione di plateau di 28-30 cm H2O. In caso di ipossiemia refrattaria possono essere utilizzate le consuete terapie aggiuntive: NO, posizione prona, ventilazione HFO, infusione di almitrina. Un'opzione di cross-over all'ECMO sarà possibile in caso di ipossiemia refrattaria definita come saturazione arteriosa del sangue SaO2 < 80% per > 6 ore, nonostante l'uso obbligatorio di manovre di reclutamento, e NO/prostaciclina inalato e se tecnicamente possibile un test di prone posizione e solo se il paziente non presenta insufficienza multiorgano irreversibile e se il medico curante del paziente ritiene che ciò possa effettivamente modificare l'esito.

Obiettivo e criteri di giudizio: l'endpoint primario è ottenere, con ECMO, una mortalità significativamente inferiore al giorno (D) 60 (D1 è il giorno della randomizzazione). Obiettivi secondari sono mostrare: un beneficio in termini di riduzione dei tassi di mortalità in terapia intensiva e ospedaliera a D30 e D90; minore frequenza di pneumotorace; durata ridotta della ventilazione meccanica; minore necessità di supporto emodinamico con catecolamine; degenze in terapia intensiva e ospedaliere più brevi; e più giorni, tra inclusione e D60, senza ventilazione meccanica, senza insufficienza d'organo e senza supporto emodinamico.

Analisi statistiche: l'alto tasso di mortalità dell'ARDS grave (≥ 60%) giustifica l'unione di tutti gli sforzi per raggiungere una rapida conclusione e quindi il ricorso a un piano analitico sequenziale, con regole di arresto basate sul test triangolare. Pertanto, con una potenza dell'80% e un rischio α del 5% per l'ipotesi di ECMO che raggiunga una riduzione assoluta della mortalità del 20%, le caratteristiche dello studio, calcolate con un test del triangolo, sono le seguenti: un massimo di 331 soggetti da includere e una probabilità del 90% di interrompere lo studio prima che siano stati inclusi 220 soggetti.