Oxygénation des membranes extracorporelles pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (EOLIA)

Contexte : Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est généralement une maladie pulmonaire sévère, dont la mortalité associée reste élevée. Les formes les plus sévères de SDRA, au cours desquelles l'hypoxémie induite par l'atteinte pulmonaire est la plus profonde, ont un pronostic encore plus sombre, avec un taux de mortalité supérieur à 60%, malgré le recours à des thérapies complémentaires exceptionnelles, comme l'inhalation de NO, la décubitus ventral les patients, une perfusion d'almitrine ou une ventilation de type oscillation à haute fréquence (HFO). Dans ces situations, certaines équipes proposent de mettre en place un circuit extracorporel, associant une pompe centrifuge et une membrane oxygénatrice, pour assurer une assistance pulmonaire totale (oxygénation et élimination du CO2 du sang), ou Oxygénation par Membrane Extra Corporelle (ECMO). Le but de l'ECMO est de minimiser les traumatismes induits par la ventilation mécanique et de permettre aux poumons de se reposer. Malheureusement, les essais évaluant l'ECMO dans cette indication au cours des dernières décennies ont été des échecs en raison de l'intervalle entre le début de la maladie et la mise en place de l'assistance, des faibles capacités d'oxygénation et d'élimination du CO2 des appareils utilisés et du taux élevé de complications. liés à l'appareil (hémorragies massives résultant d'une anticoagulation intense et de la mauvaise « biocompatibilité » des circuits). Cependant, depuis quelques années, des progrès décisifs ont été réalisés dans la conception et la construction des circuits ECMO, les rendant plus « biocompatibles », plus performants et plus résistants. Enfin, les résultats de l'essai thérapeutique (CESAR, UK) ayant utilisé l'ECMO de dernière génération sont prometteurs. Ainsi, les investigateurs disposent désormais de solides arguments cliniques et physiopathologiques pour évaluer, au travers d'un essai clinique d'une puissance statistique suffisante, l'impact d'une mise en place précoce d'ECMO pour les formes les plus sévères de SDRA. Ce projet s'intègre dans un programme de réseau (REVA ou Réseau de Ventilation Mécanique).

Hypothèse de l'étude : L'ECMO, instaurée précocement après le diagnostic de SDRA n'évoluant pas favorablement au bout de 3 à 6 heures sous gestion ventilatoire optimale et traitement médical maximal, diminuerait la morbi-mortalité associée à cette maladie.

Méthodes : Un essai multicentrique, randomisé et ouvert. Vingt-trois centres participeront à ce projet qui sera mené au sein du réseau REVA.

Bras de traitement expérimental : l'ECMO sera initiée le plus rapidement possible par un accès veino-veineux. Le matériel à utiliser est composé de canules et tubulures pré-héparinées, d'une pompe centrifuge et d'un oxygénateur à membrane héparinée (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Pour minimiser le traumatisme induit par la ventilation mécanique, les réglages suivants du ventilateur seront utilisés : mode de contrôle volumique assisté, FiO2 30-60 %, PEP ≥ 10 cm H2O, VT abaissé pour obtenir une pression de plateau < 25 cm H2O, fréquence respiratoire ( RR) 10-30/minute ou mode APRV avec niveau de haute pression < 25 cm H2O et niveau de basse pression ≥ 10 cm H2O.

Traitement du bras contrôle : Prise en charge standard du SDRA, selon les modalités appliquées par le groupe « recrutement pulmonaire maximal » de l'essai EXPRESS (1) : mode ventilatoire assisté contrôlé, VT fixé à 6 ml/kg de poids corporel idéal et PEP fixé afin de ne pas dépasser une pression plateau de 28-30 cm H2O. En cas d'hypoxémie réfractaire, les thérapeutiques d'appoint habituelles peuvent être utilisées : NO, décubitus ventral, ventilation HFO, perfusion d'almitrine. Une option cross-over à l'ECMO sera possible en cas d'hypoxémie réfractaire définie par une saturation artérielle sanguine SaO2 < 80% pendant > 6 heures, malgré l'utilisation obligatoire de manœuvres de recrutement, et de NO/prostacycline inhalé et si techniquement possible un test de prostacycline position, et seulement si le patient n'a pas de défaillance multiviscérale irréversible et si le médecin responsable du patient estime que cela pourrait réellement changer le résultat.

Objectif et critères de jugement : Le critère principal est d'obtenir, avec l'ECMO, une mortalité significativement plus faible au jour (J) 60 (J1 est le jour de la randomisation). Les objectifs secondaires sont de montrer : un bénéfice en termes de baisse des taux de mortalité en USI et hospitalière à J30 et J90 ; diminution de la fréquence des pneumothorax ; durée raccourcie de la ventilation mécanique; moins besoin de soutien hémodynamique avec les catécholamines ; des séjours plus courts en soins intensifs et à l'hôpital ; et plus de jours, entre l'inclusion et J60, sans ventilation mécanique, sans défaillance d'organe et sans assistance hémodynamique.

Analyses statistiques : Le taux de mortalité élevé du SDRA sévère (≥ 60 %) justifie de conjuguer tous les efforts pour parvenir à une conclusion rapide et donc de recourir à un schéma analytique séquentiel, avec des règles d'arrêt basées sur le test triangulaire. Ainsi, avec une puissance de 80 % et un risque α de 5 % pour l'hypothèse d'ECMO réalisant une réduction absolue de la mortalité de 20 %, les caractéristiques de l'étude, calculées avec un test triangulaire, sont les suivantes : un maximum de 331 sujets à inclure et une probabilité de 90 % d'arrêter l'étude avant l'inclusion de 220 sujets.