選択された緊急腹部外科手術後の手術部位感染の予防における抗生物質による予防

はじめに 外科手術に関連する感染症は、常に外科患者の死亡率と罹患率の主な原因と考えられていました。 ATB の予防は、手術後の合併症 (Surgical Site Infection - SSI) の予防および手術結果の根本的な改善という点で、外科手術におけるブレークスルーとなっています。 しかし、介入手順の前にATBを予防すると、医薬品の費用の1/3が発生し、潜在的に危険でもあります. 抗生物質の 1 回の使用でさえ、院内感染の発生の原因となり、不可欠な死亡率と費用のかかる治療を伴います。 過去 10 年間に、予定されたまたは緊急の外科的処置の前の抗生物質の適応と投与経路に関するいくつかの推奨事項が世界中の文献で提示されてきました。急性処置の適応が広がり、抗生物質の消費が増加します。 しかし、抗生物質への病院前および病院での過度の曝露は、院内感染（ヘルスケア関連感染-HAI）の発生率が高いことを示す微生物耐性の発生に関連しています-尿路感染症、肺炎、カテーテル感染症、およびクロストリジウム大腸炎などの別の疾患が引き起こされます高病原性タイプによる。 さらに、いくつかの研究は、SSI の積極的な影響なしに、予防の負の効果のみを引き起こす、抗生物質による予防の投与とタイミングのコンプライアンスの悪さを示唆しています。 この知識と不一致により、研究者の条件での正しい外科的実践の基礎となる可能性がある前向き無作為化プラセボ対照研究のプロトコルの精緻化に私たちは導かれました.

プロジェクトの目的 このプロスペクティブ無作為化プラセボ対照研究の目的は、虫垂炎、イレウスなどの診断のための急性腹部処置の場合に、他の院内感染を発症するリスクが同程度の患者における SSI の発生率に対する抗生物質による予防の正の効果を証明することです。小腸および胃または小腸の穿孔の、したがって三次腹膜炎の除外。 二次的な目的は、院内感染を発症するリスクが ATB 予防の利点を上回る患者群を特定することです。 第三の目的は、術前の微生物スクリーニングが HAI の減少に重要かどうかを評価することです。 治療（一般的に SSI および HAI を含む）の経済的コストを比較した後、院内感染の発生の危険因子に関して、最も一般的な急性外科手術における抗生物質予防投与の推奨手順の提案の背景を提出することが可能になります。 このような前向き無作為化プラセボ対照試験は、チェコ共和国では実施されていません。同様の対象グループの患者（外科手術では非常に一般的）を対象としたさらなる研究は、世界の文献で発表されていません。

仮説 急性腹部処置の前に抗生物質の予防的投与を正しく行うと、SSIの頻度が減少します。 それは、患者のリスクグループにおける重度の院内感染の頻度を増加させる可能性があります。 しかし、抗生物質予防の合理的な使用は、医療に関連する恐れのある重度の感染症（HAI）の予防を含む、臨床的および社会経済的影響を伴う院内感染の発生率の減少につながるはずです。

方法論

メソッドの目的は次のとおりです。

1. 患者に代わって院内感染の発症に対するリスクの影響を評価する（ASA、罹患率、実際の疾患との関連性、地域感染を対象とした微生物スクリーニング、BMI、医療施設での以前の入院）。
2. 院内感染の発生に対する周術期の影響の評価 (ATB 予防の正しい投与 - プロトコル管理、周術期の影響 - 失血、体温、炎症の広がり、SIRS の歌声、手術時間、ICU 滞在、微生物プロファイル、鎮痛、理学療法、合併症)評価）。
3. ATB が急性処置における SSI の発生に正しく投与された場合の ATB の影響の評価 (入院期間、治療期間、および合併症)。
4. SSI の長期的および社会経済的影響 (60 日間の追跡調査、生活の質の評価)、標準案。 患者モニタリングの完了後、病院情報システムを使用して、投薬、手術、術後の外来管理を含む入院費用の分析が行われます。

研究に登録される適切な患者は、次の診断を受けたすべての患者であり、サイトで手術されました：急性虫垂炎（古典的または腹腔鏡検査による虫垂切除術）、小腸のイレウス（癒着融解、小腸の吸引または切除を伴う腸切開術）、胃または十二指腸の穿孔潰瘍（潰瘍の古典的切除およびGIT壁の縫合）、すなわち、胸骨性腹膜炎のない患者。 患者は、よく理解でき、手術中に診断が確認された術前のインフォームドコンセントフォームに署名した場合、確実に含まれます。 18歳未満の患者、妊娠中の女性、投与されたATBに対する既知のアレルギーのある患者、および精神状態により適切な指示とインフォームドコンセントの署名ができない場合、さらにATBを使用した患者は除外されます過去2週間のコース。

術前ケア、実際の外科的処置、およびその後の術後ケアは研究の直接の対象ではなく、これまで知られている手順に従って実施されます。

患者は、上記の診断の疑いがあるため、外科手術の60分前に静脈内注入の形で治療薬（抗生物質）またはプラセボを投与されます。 手術が3時間以上続く場合は、注入が繰り返されます。 個々の臨床診断で最も一般的な病原体を分析した後、微生物学者は次の製剤を選択しました: 急性虫垂炎 - セフロキシム (ジナセフ 1.5 g) + オルニダゾール (アヴラゾール 1g)、穿孔性潰瘍 - アミノペニシリン + 阻害剤 (アモクシクラブ 2.4 g) + フルコナゾール 800mg i.v.、イレウス小腸の - セフロキシム (ジナセフ 1.5 g) + メトロニダゾール (アブラゾール 1g)。 外科医は手術中に明確な診断を確認し、研究への明確な包含を確認します。 外科医は、薬剤の希釈または投与に立ち会うことはありません。 患者の治験担当者の誰も、患者に抗生物質が投与されたのか生理食塩水が投与されたのかを区別することはできません。 出版物によると、予防は一般的な半量で24時間延長されます。

ランダム化は、乱数発生器を使用して実行されます。 このシーケンスは、パスワードで保護された単純なデジタル患者データベースのインターネット アクセスに組み込まれます。 1 人の教育を受けた ICU 看護師が基本的な患者データのみを入力し、システム自体がプラセボまたは希釈抗生物質を準備するかどうかを決定します。 その瞬間から、この情報は機密となり、ソフトウェアは他の監視対象パラメータを入力するためだけにアクセスできるようになります。 個々のグループへの分割は、6 か月の間隔を置いた後の中間コントロールで行われ、研究の完了後に最終的な分割が行われます。 全体として、2 つの主要なグループと 6 つのサブグループ、および個々の診断に応じてこれらの 3 つのサブグループがあり、それぞれに 1 つのコントロール グループがあります。 重度の合併症（アレルギー反応）が発生した場合、主治医は特定のパスワードを使用して失明を明らかにすることができます。システムへのエントリは、自動的に研究からの患者の除外を意味します。

患者は基準に基づいて退院します（患者の同意、重度の感染症（SIRS）の兆候なし、十分な経口摂取、経口鎮痛薬による十分な鎮痛、外来で治療可能）;合併症の場合、患者は外来患者として扱われます。単純なコースの場合、患者は電話で質問され、30日目と60日目に生活の質に関するアンケート（SF36）に記入するよう求められます。

含まれる患者および監視データに関する人口統計データは、特別なカードに記録され、特別に作成されたソフトウェアで送信され、さらに処理されます。

研究者は、3 年間で合計 500 人の患者が含まれると想定しています。

タイムスケジュール：

1. プロジェクトの年: 無作為化プログラムの作成、人材教育、ソフトウェアの作成、130 人の虫垂炎患者、18 人の小腸イレウス患者、35 人の潰瘍性疾患の穿孔患者を対象に含めました。 情報処理。 結果は年末に評価されます。
2. プロジェクトの年: 虫垂炎診断患者 130 名、小腸イレウス患者 18 名、潰瘍性疾患の穿孔患者 35 名が含まれています。 データ分析が実行され、サブグループ分析と部分的な結果が処理されて提示されます。
3. プロジェクトの年: 90 人の虫垂炎患者、14 人の小腸イレウス患者、30 人の潰瘍性疾患の穿孔患者が含まれています。 フォロー終了。 明確なデータ収集、分析、財務分析を含む結果評価。 スタンダードな提案。 国内外のフォーラム、出版物でのプレゼンテーション。

主任研究者は、作成されたプロトコルを適用し、スケジュールを含むコンプライアンスを継続的に管理し、中間データを処理し、文献とのデータのコンプライアンスを評価し、プレゼンテーションと出版物を準備し、最終結果を処理します。 2 番目の同僚は、プロジェクトの微生物学的部分を保証します。 3 番目と 4 番目の同僚はかなり大量のデータを収集し、それらを作成したシステムに入力します。 5 番目と 6 番目の同僚は、研究に適切な患者を含めることを管理します (急性処置を意味します)。適切な患者数のうち含まれる患者の割合は、収集されたデータの重要性の重要な基準です。 また、プレゼンテーションのデータ処理にも協力しています。 7 番目の同僚は、データ収集の正確性を制御します。 患者に付き添わない特別な教育を受けた独立看護師5名（24時間サービス）が、取得した無作為化データ（プラセボ群または監視対象群）に従って、患者への輸液を準備します。 管理担当者は、情報システムと患者のファイルからデータを選択し、ファイリングして学習カードを選択し、それらが正しく記入されているかを監督します。

データ収集の手段 データ収集は、術前検査の観点から実施されます: 人口統計学的データ (年齢、診断、スコアで表される併存症 - ASA、BMI、血球数、CRP)、コミュニティ病原体の影響を検出するための微生物学的サンプル、特に多剤耐性病原体の存在 - クロストリジウム・ディフィシルが求められます。

手術中：周術期所見の評価、SSIリスク0～3点。汚染スコアリング I ～ IV、体温モニタリング (BT)、失血量 (スクリーンの重量測定を含む)、手術時間。

術後期間に記録されます: 輸血準備の数、UPV の日数、ICU での日数、経口摂取、理学療法、侵襲的入口 (末梢静脈カテーテル、永久尿道カテーテル、経鼻胃管、ドレーン) および鎮痛の質 (Visual Analogスケール - VAS)。

退院時: 微生物学的検査のためのサンプル収集、国立医療安全ネットワーク (NHSN) の基準に従って定義された SSI 発生率およびその他の HAI の記録、生活の質の評価アンケート (SF36) の完了。

退院後：合併症は30日目および60日目まで記録され（SSIおよびHAI）、生活の質の評価。 患者モニタリングの完了後、病院情報システムを使用して、投薬、手術、術後の外来管理を含む入院費用の分析が行われます。

統計学：

罹患率は 15 ～ 20% の範囲であり、研究者は 10% を臨床的に有意な減少と見なしています。 片側検定の有意水準 5% と検定力 70% を考慮すると、各コレクションの最小範囲は 118 です。院内感染の部分の各コレクションの最小範囲は 6 ～ 10% であり、臨床的に有意な 5% の減少の場合は 234 です。 2 日間の臨床的差異の検出に必要な数の推定値 (虫垂炎の標準偏差推定値 2.6、穿孔の標準偏差推定値 3.2、小腸のイレウスの推定値 2.3) は、各グループの 25 人の値 36、47 につながります。 各セットの総数は 250 人で、上記の基準を満たし、各サブグループの範囲は 175、50、および 25 で十分です。 グループの均質性は、記述統計手法に基づいて比較されます。危険因子は、回帰分析と多変量分析を使用して評価されます。 基礎因子 p を比較する場合

患者のインフォームド コンセント (短いバージョン、完全なバージョンは倫理委員会によって承認され、付録に含まれています): 研究の説明: 各外科手術には、術後感染性合併症と呼ばれる独自のリスクがあります。 これらの合併症を防ぐ方法の 1 つは、処置の直前に抗生物質を予防的に投与することです。いわゆる抗生物質 (ATB) 予防法です。 一部の急性外科手術における ATB 予防使用の正の効果に関する明確な証拠はありません。 一方、ATB 予防の導入には合併症があります。 研究の目的: この研究の目的は、ATB 予防投与が術後感染性合併症の発生率の減少にプラスの効果をもたらすかどうか、およびこの利益が ATB 投与に関連するリスクよりも高いかどうかを推奨することです。 研究およびコンダクタンスへの包含: 単一の包含は、患者 (約 500 人の患者) の決定のみに基づいています。 研究への参加は、急性虫垂炎、胃穿孔または十二指腸潰瘍、または小腸イレウスのために手術を受ける予定の患者に提供されます。 妊娠中および授乳中の女性は研究から除外されます。 研究への参加に対する患者の同意の後、活性物質（抗生物質）またはプラセボ（生理食塩水のみ）を含む静脈内製剤が投与されます。 両方の投与物質は、一般的な実践で特定の目的のために投与される登録された製剤です。 実薬またはプラセボの適用の可能性は 50:50 です。 患者は、手術後 30 日目と 60 日目に具体的な術後合併症について電話で質問されます。 合併症の疑いがある場合、患者は標準的な手順を使用して検査および治療されます。 彼はさらに、生活の質に関するアンケートへの回答を求められます。 健康上のリスク: この研究は、実質的に過剰なリスクとは関係ありません。 ATB とプラセボの投与は、外科的処置や術後ケアにまったく影響を与えません。 培養のための非侵襲的サンプル採取（尿採取、喀痰採取 - 気道粘膜からの分泌物、喉や便からの塗抹標本）。 身体的危害の補償: 患者が医師の指示とそのチームの研究を義務付けられ、調剤の投与の結果として患者の健康被害が発生した場合、研究スポンサーは、この損害の治療のためのすべての費用を負担します。健康保険。 患者の宣言: 以下に署名した私は、研究への参加に同意します。 私は18歳以上です。 研究の目的、その手順、そして私に期待されることについて詳細に知らされました。 治験担当医師は、期待される利点と健康上のリスクの可能性について説明してくれました。 私は、実施された調査が調査活動であることを認めます。 研究はランダム化されているため、治療法が異なる個々のグループにランダムに割り当てられる可能性があることを認めます. 私は完全に理解し、追加の質問をする機会があり、満足のいく回答が得られました. 私は、過去 28 日間に服用しているすべての病気と薬、および現在服用している薬について、治験実施医師に知らせました。 私は、研究に参加した時点で妊娠していることを知っていることを宣言します。 私は、今後の治療過程に影響を与えることなく、いつでも研究への参加を中止または撤回できることを理解しました. 私の個人データは、チェコ共和国で適用される法律に従って、学習登録後も完全に機密に保持されます。 私の与えられた同意に基づいて、私の元の医療情報は、スポンサーの代表者、独立した倫理委員会、および国際的または地方の管轄当局（チェコ共和国の国家薬物管理研究所）によって承認された取得データにアクセスできます。 その場合、個人データの機密性保護が保証されます。 研究への参加に費用は一切かかりません。同時に、研究への登録は金銭的報酬とは関係ありません。 私は、私の名前がこの調査に関するレポートに記載されることは決してないことを理解しています。 (日付、名前、署名) 協力 同僚の職場が大学院教育に参加している。同僚は外科専門家として認められているため、正しい研究の実施と実際の結果の適用が保証されます。協力は合意によって確認されます。

ディスカッション 治験責任医師の職場では、虫垂炎および胃潰瘍穿孔を有する患者における SSI を扱う内部レトロスペクティブ研究を実施します。 汚染に応じて、毎年 180 ～ 200 件の急性虫垂切除術が行われ、SSI 頻度は 2.5 ～ 18.5% です。 胃潰瘍穿孔のある患者のグループは、SSI 14.3%、総罹患率 35%、死亡率 11.9% で同様に評価されます (n=42)。 これらのデータはすべて世界の文献の結果と相関していますが、レトロスペクティブな評価の後、ATB 予防の正しいモニタリング (40% コンプライアンス) と患者の層別化により、合併症の頻度が減少する可能性があります。

設計者の情報作業現場は、調査の完了を前提とした数百の上記の所定の操作を実行します。 特に若い外科医がこの研究に参加し、経験豊富な医師の監督の下で病院ケアと手術の方法論を管理し、患者のモニタリングについて教育を受けます。 統計評価は専門の統計学者が行います。 主任研究者は、臨床研究で多くの経験を持ち、その結果を雑誌に発表しています。 研究手順に他の特定の機器は必要ありません。

結論 提案されたプロスペクティブ無作為化二重盲検研究は、最も一般的な急性外科手術の場合に、SSI およびその他の HAI の発生率に対する ATB 予防投与の効果を評価する明確な結果を提供します。 危険因子分析と治療費は、予防の恩恵を受ける患者のグループを決定するのに役立ち、その逆も同様です。

プロジェクトの期待される成果と意義 プロジェクトの成果は、手術における抗生物質予防投与の推奨手順を確立するための背景として使用されます。 一般的な外科手術に適用できる院内感染の監視を含む、患者の監視のための標準化されたプロトコルが導入されます。 患者データベースを管理し、ヘルスケアの質の迅速な同時評価を可能にするシンプルな汎用ソフトウェアが研究の観点から作成されます。 院内感染頻度のそれぞれの減少は、手術の実践に大きな経済的利益をもたらすはずです。 同様の複雑な前向き研究が国内外の雑誌に掲載されていないことに関しては、インパクトジャーナルに掲載されています。社会経済分析は、特に全国の医学雑誌に掲載されるため、簡単にアクセスできます。

このプロジェクトは、院内感染（HAI）の予防とその発生の減少を支援し、それによって外科的ケアを増やし、入院を短縮し、社会全体に影響を与えるはずです.