Profilaxia Antibiótica na Prevenção de Infecções de Sítio Cirúrgico Após Procedimentos Cirúrgicos Abdominais Urgentes Selecionados

Introdução A infecção relacionada ao procedimento cirúrgico sempre foi considerada a principal causa de mortalidade e morbidade em pacientes cirúrgicos. A profilaxia da ATB tornou-se um avanço na práxis cirúrgica em termos de prevenção de complicações cirúrgicas pós-operatórias (Infecção do Sítio Cirúrgico - ISC) e melhora radical dos resultados cirúrgicos. A profilaxia ATB antes dos procedimentos de intervenção representa, no entanto, 1/3 dos custos dos medicamentos e é também potencialmente perigosa. Mesmo o uso único de agente antibiótico pode ser uma causa para o desenvolvimento de infecção nosocomial com mortalidade indispensável e tratamento caro. Várias recomendações na literatura mundial foram apresentadas durante os últimos 10 anos que diziam respeito às indicações e via de administração de antibióticos antes de procedimentos cirúrgicos programados ou agudos; ampliam-se as indicações para procedimentos agudos e aumenta o consumo de antibióticos. A exposição pré-hospitalar e hospitalar excessiva a antibióticos está, no entanto, relacionada ao desenvolvimento de resistência microbiana, que se mostra em maior incidência de infecções nosocomiais (infecções associadas a cuidados de saúde - HAI) - infecções urinárias, pneumonia, infecção de cateter e outras doenças causadas por Clostridium colite pelo tipo altamente virulento. Além disso, alguns estudos sugerem má adesão na dosagem e no momento da profilaxia antibiótica, o que causa apenas o efeito negativo da profilaxia sem efeito positivo da ISC. Esse conhecimento e desacordo nos levaram à elaboração de protocolo para estudo prospectivo randomizado controlado por placebo que pudesse servir de base para uma correta praxia cirúrgica nas condições do investigador.

Objetivo do projeto O objetivo deste estudo prospectivo randomizado controlado por placebo é provar o efeito positivo da profilaxia antibiótica na incidência de ISC em pacientes com risco comparável de desenvolver outras infecções nosocomiais em caso de procedimentos abdominais agudos para diagnóstico, como apendicite, íleo de intestino delgado e estômago ou perfuração do intestino delgado e, portanto, com exclusão de peritonite terciária. O objetivo secundário é identificar o grupo de pacientes em que o risco de desenvolver infecção nosocomial excede o benefício da profilaxia ATB. O objetivo terciário é avaliar se a triagem microbiana pré-operatória tem significado para a redução de HAI. Após comparar o custo financeiro da terapia (incluindo ISC e IRAS em geral) será possível apresentar antecedentes para proposta de procedimento recomendado para administração de profilaxia antibiótica nos procedimentos cirúrgicos agudos mais comuns no que diz respeito aos fatores de risco para gênese de infecções nosocomiais. Esse estudo prospectivo randomizado controlado por placebo não foi realizado na República Tcheca; estudo mais aprofundado com grupo-alvo semelhante de pacientes (muito comum em praxias cirúrgicas) não foi publicado na literatura mundial.

Hipótese A profilaxia antibiótica administrada corretamente antes de procedimentos abdominais agudos reduz a frequência de ISC. Pode aumentar a frequência de infecções nosocomiais graves no grupo de risco de pacientes. o uso racional da profilaxia antibiótica deve, no entanto, levar à redução da incidência de infecções nosocomiais com impactos clínicos e socioeconômicos, incluindo a prevenção de infecções graves temidas associadas à assistência à saúde (IRAS).

Metodologia

Método é destinado a:

1. Avaliar o efeito dos riscos para o desenvolvimento de infecções nosocomiais em nome do paciente (ASA, morbidade, relevância da doença real, triagem microbiana direcionada à infecção comunitária, IMC, hospitalização anterior em unidade de saúde).
2. Avaliação da influência perioperatória na gênese de infecções nosocomiais (administração correta da profilaxia ATB - controle do protocolo, influências perioperatórias - perda de sangue, temperatura corporal, extensão da inflamação, sinais de SIRS, duração da cirurgia, internação na UTI, perfil microbiano, analgesia, fisioterapia, complicações avaliação).
3. Avaliar a influência dos ATB se administrados corretamente na gênese das ISC em procedimentos agudos (tempo de internação, tempo de tratamento e complicações).
4. Impactos socioeconômicos e de longo prazo da ISC (seguimento de 60 dias, avaliação da qualidade de vida), proposta padrão. Após a finalização do acompanhamento do paciente, será realizada a análise de custo de internação incluindo medicamentos, cirurgias e controle ambulatorial pós-operatório através do sistema de informações do hospital.

Os pacientes apropriados para serem incluídos no estudo são todos os pacientes com os seguintes diagnósticos operados no local: apendicite aguda (apendicite clássica ou laparoscópica), íleo do intestino delgado (adesiólise, enterotomia com sucção ou ressecção do intestino delgado), estômago perfurado ou duodeno úlcera (excisão clássica da úlcera e sutura da parede do TGI), ou seja, pacientes sem peritonite estercoral. O paciente será definitivamente incluído se tiver assinado o termo de consentimento livre e esclarecido pré-operatório que tenha compreendido bem e cujo diagnóstico foi confirmado durante a cirurgia. Serão excluídos os pacientes menores de 18 anos, mulheres grávidas e pacientes com alergia conhecida ao ATB administrado e também se seu estado mental não permitir instrução adequada e assinatura do consentimento informado e outros pacientes que usaram ATB no curso das últimas 2 semanas.

Os cuidados pré-operatórios, o procedimento cirúrgico real e os cuidados pós-operatórios subseqüentes não são objeto direto de estudo e serão conduzidos de acordo com os procedimentos até então conhecidos.

O paciente receberá agente terapêutico (antibiótico) ou placebo na forma de infusão intravenosa 60 minutos antes do procedimento cirúrgico devido à suspeita do diagnóstico acima mencionado. Se a cirurgia durar mais de 3 horas, a infusão será repetida. Após análise dos patógenos mais comuns no diagnóstico clínico individual, o microbiologista escolheu as seguintes preparações: Apendicite aguda - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazol (Avrazor 1g), úlcera perfurada - Aminopenicilina + inibidor (Amoksiklav 2,4 g) + Fluconazol 800mg i.v., íleo de intestino delgado - Cefuroxima (Zinacef 1,5 g) + Metronidazol (Avrazor 1g). O cirurgião confirmará o diagnóstico definitivo durante a cirurgia, o que confirmará a inclusão definitiva no estudo. O cirurgião não estará presente na diluição ou administração do agente. Ninguém da equipe de estudo responsável pelo paciente será capaz de distinguir se o paciente recebeu antibiótico ou solução salina. A profilaxia será estendida por 24 horas em meia-dosagem comum de acordo com fontes de publicação.

A randomização será realizada usando gerador de números aleatórios. Essa sequência será incorporada em um banco de dados digital simples de acesso à Internet do paciente, ao qual será protegido por senha. Uma enfermeira instruída da UTI inserirá apenas os dados básicos dos pacientes e o próprio sistema determinará se deve preparar placebo ou antibiótico diluído. A partir desse momento, essas informações serão confidenciais e o software estará acessível apenas para inserir outros parâmetros monitorados. A divisão em grupos individuais será realizada em controles provisórios após intervalos de seis meses e a divisão final após a conclusão do estudo. No total, haverá 2 grupos principais e 6 subgrupos e esses 3 subgrupos de acordo com o diagnóstico individual, cada um com 1 grupo de controle. Se ocorrer complicação grave (reação alérgica), o investigador principal pode descobrir a cegueira usando senha específica; a entrada no sistema significará automaticamente a exclusão do paciente do estudo.

Os pacientes terão alta hospitalar com base em critérios (concordância do paciente, sem sinais de infecção grave (SIRS), ingestão oral suficiente, analgesia suficiente com analgésicos orais, tratáveis ​​no ambulatório); paciente será tratado como ambulatorial em caso de complicações; os pacientes serão questionados por telefone em caso de curso sem complicações e serão solicitados a preencher questionário de qualidade de vida (SF36) no dia 30 e 60.

Os dados demográficos dos pacientes incluídos e os dados monitorados serão registrados em cartões especiais e transmitidos no software especificamente criado para processamento posterior.

Os investigadores assumem incluir um total de 500 pacientes durante 3 anos.

Horário:

1. ano do projeto: criação do programa de randomização, educação de pessoal, criação de software, inclusão de 130 pacientes com diagnóstico de apendicite, 18 pacientes com íleo delgado e 35 pacientes com perfuração de doença ulcerosa. Processamento de dados. Os resultados serão avaliados no final do ano.
2. ano do projeto: Inclusão de 130 pacientes com diagnóstico de apendicite, 18 pacientes com íleo de intestino delgado e 35 pacientes com perfuração de doença ulcerosa. A análise dos dados será realizada e a análise de subgrupos e resultados parciais serão processados ​​e apresentados.
3. ano do projeto: Inclusão de 90 pacientes com diagnóstico de apendicite, 14 pacientes com íleo delgado e 30 pacientes com perfuração de doença ulcerosa. Rescisão de acompanhamento. Coleta de dados definida, análise, avaliação de resultados, incluindo análise financeira. Proposta padrão. Apresentação em fóruns nacionais e internacionais, publicações.

O investigador principal aplicará o protocolo criado e controlará continuamente sua conformidade, incluindo cronograma, processará dados intermediários, avaliará a conformidade dos dados com a literatura e preparará sua apresentação e publicação e processará os resultados finais. 2º colaborador é responsável pela parte microbiológica do projeto; O 3º e o 4º colegas de trabalho coletarão uma grande quantidade de dados e os inserirão no sistema criado. Os 5º e 6º colegas de trabalho controlarão a inclusão de pacientes apropriados no estudo (significa procedimento agudo), % de pacientes incluídos em relação ao número de pacientes adequados é um critério importante para a significância dos dados coletados. Eles também cooperam no processamento de dados de apresentação. O 7º colega de trabalho controla a exatidão da coleta de dados. 5 enfermeiras independentes especificamente treinadas que não atendem o paciente (serviço 24 horas) prepararão infusões para os pacientes de acordo com os dados de randomização adquiridos - placebo ou grupo monitorado. O funcionário administrativo selecionará os dados do sistema de informação e dos prontuários dos pacientes, arquivará e selecionará as fichas de estudo e supervisionará seu correto preenchimento.

Meios de coleta de dados A coleta de dados será realizada em termos de exame pré-operatório: Dados demográficos (idade, diagnóstico, comorbidade expressa por escore - ASA, IMC, hemograma, PCR), amostras microbiológicas para detecção de influência de patógenos comunitários, especialmente será pesquisada a presença de patógenos multirresistentes - Clostridium difficile.

No decorrer da cirurgia: avaliação do achado perioperatório, risco de SSI 0-3 pontos; pontuação de contaminação I-IV, monitoramento de temperatura corporal (BT), perda de sangue (incluindo pesagem de telas), duração da cirurgia.

No pós-operatório serão registrados: número de preparações transfusionais, número de dias em UPV, dias em UTI, ingestão oral, fisioterapia, entradas invasivas (cateter venoso periférico, cateter urinário permanente, sonda nasogástrica, drenos) e qualidade da analgesia (Visual Analog Escala - EVA).

Na alta: coleta de amostras para exame microbiológico, registro da incidência de ISC e outras IRAS definidas segundo critérios do National Healthcare Safety Network (NHSN), preenchimento do questionário de avaliação da qualidade de vida (SF36).

Após a alta: as complicações serão registradas até o dia 30 e 60 (SSI e HAI), avaliação da qualidade de vida. Após a finalização do acompanhamento do paciente, será realizada a análise de custo de internação incluindo medicamentos, cirurgias e controle ambulatorial pós-operatório através do sistema de informações do hospital.

Estatisticas:

Morbidade que varia de 15 a 20%, os investigadores consideram 10% como redução clinicamente significativa. A extensão mínima de cada coleta é 118 ao considerar nível de significância de 5% para teste unilateral e poder de teste de 70%; a extensão mínima de cada coleção para porção de infecção nosocomial 6-10% é 234 em caso de redução clinicamente significativa em 5%. As estimativas dos números necessários para detecção da diferença clínica de dois dias (desvio padrão estimado 2,6 para apendicite respectivamente 3,2 para perfuração e 2,3 para íleo delgado) levam a valores 36, 47 a 25 pessoas em cada grupo. O número total para cada conjunto é de 250 pessoas e atende aos critérios mencionados acima e os intervalos de 175, 50 e 25 em cada subgrupo são suficientes. A homogeneidade dos grupos será comparada com base em métodos estatísticos descritivos; os fatores de risco serão avaliados por meio de análise de regressão e análise multivariada. Ao comparar fatores básicos p

Consentimento informado do paciente (versão curta, versão completa foi aprovada pelo comitê de ética e está incluída no apêndice): Descrição do estudo: Cada procedimento cirúrgico tem seu próprio risco, chamado de complicações infecciosas pós-operatórias. Uma possibilidade de prevenir essas complicações é a administração preventiva de antibióticos imediatamente antes do procedimento - a chamada profilaxia antibiótica (ATB). Não há evidência clara de efeito positivo do uso profilático de ATB em alguns procedimentos cirúrgicos agudos. Por outro lado, a introdução da profilaxia ATB tem suas complicações. Objetivo do estudo: O objetivo do estudo é a recomendação se, em determinados casos, a administração da profilaxia ATB tem efeito positivo na redução da incidência de complicações infecciosas pós-operatórias e se esse benefício é maior do que os riscos relacionados à administração ATB. Inclusão no estudo e condução: A inclusão única é baseada apenas na decisão do paciente (aproximadamente 500 pacientes). A participação no estudo será oferecida a pacientes que serão operados devido a apendicite aguda, estômago perfurado ou úlcera duodenal ou devido a íleo do intestino delgado. Mulheres grávidas e lactantes são excluídas do estudo. Após o consentimento do paciente com a participação no estudo, será administrada a preparação intravenosa que contém substância ativa (antibiótico) ou placebo (somente soro fisiológico). Ambas as substâncias administradas são preparações registradas administradas para determinado propósito na prática geral. A chance de aplicação de preparação ativa e/ou placebo é de 50:50. O paciente será questionado por telefone sobre complicações pós-operatórias concretas no dia 30 e 60 após a cirurgia. Se houver suspeita de complicação, o paciente será examinado e tratado de acordo com o procedimento padrão. Ele ainda será solicitado a preencher um questionário sobre qualidade de vida. Riscos à saúde: Este estudo não está relacionado a praticamente nenhum risco excessivo. A administração de ATB e placebo não influencia em nada o procedimento cirúrgico ou os cuidados pós-operatórios. Coleta de amostras não invasivas para cultivo (coleta de urina, coleta de escarro - secreção da mucosa do trato respiratório, esfregaço da garganta e fezes). Indenização por dano corporal: Se o paciente obrigar a estudar as instruções do médico e sua equipe e danos à saúde do paciente ocorrerem como resultado da administração de qualquer preparação, o patrocinador do estudo cobrirá todos os custos para o tratamento desse dano que não é coberto pelo paciente plano de saúde. Declaração do paciente: Eu, abaixo assinado, concordo com minha participação no estudo. Tenho mais de 18 anos de idade. Fui informado detalhadamente sobre o objetivo do estudo, seus procedimentos e o que se espera de mim. O médico do estudo me explicou os benefícios esperados e os possíveis riscos à saúde. Eu reconheço que o estudo realizado é uma atividade de investigação. O estudo é randomizado e, portanto, reconheço a possibilidade de atribuição aleatória em grupos individuais que diferem na terapia. Eu entendi perfeitamente e tenho a oportunidade de fazer perguntas adicionais que foram respondidas satisfatoriamente para mim. Informei o médico responsável pelo estudo sobre todas as minhas doenças e medicamentos que tenho tomado nos últimos 28 dias e também sobre os medicamentos que tomo atualmente. Declaro que sei que estou grávida no momento da inclusão no estudo. Eu entendi que posso interromper ou retirar minha participação no estudo a qualquer momento sem afetar o curso do meu tratamento posterior. Meus dados pessoais serão mantidos em total confidencialidade após a inscrição no estudo de acordo com as leis aplicáveis ​​na República Tcheca. Com base no meu consentimento, minhas informações médicas originais podem ser acessadas para dados adquiridos autorizados por representantes do patrocinador, comitês de ética independentes e autoridades competentes internacionais ou locais (Instituto Estadual de Controle de Drogas na República Tcheca). A proteção da confidencialidade dos dados pessoais é garantida para esses casos. Não haverá nenhum custo para mim pela minha participação no estudo e, concomitantemente, a inscrição no estudo não está relacionada a nenhuma recompensa financeira. Eu entendi que meu nome nunca estará presente em relatórios sobre este estudo. (data, nome, assinatura) Cooperação Local de trabalho do colega de trabalho participa de pós-graduação; o colega é especialista cirúrgico reconhecido e, portanto, garante a correta condução do estudo e aplicação dos resultados na prática; a cooperação será confirmada por acordo.

Discussão O local de trabalho do investigador conduzirá um estudo retrospectivo interno sobre SSI em pacientes com apendicite e perfuração de úlcera estomacal. 180-200 apendicectomias agudas serão realizadas todos os anos com frequência de ISC 2,5 - 18,5% de acordo com a contaminação. Grupo de pacientes com úlcera gástrica perfurada será avaliado de forma semelhante (n=42) com ISC 14,3%, morbidade total 35% e mortalidade 11,9%. Todos esses dados se correlacionam com os resultados da literatura mundial, mas é possível que, após avaliação retrospectiva, o monitoramento correto da profilaxia ATB (40% de adesão) e a estratificação dos pacientes reduzam a frequência de complicações.

Informações O local de trabalho do designer executa centenas das operações dadas acima, as quais visam a conclusão do estudo. Cirurgiões especialmente jovens participarão deste estudo, que administrará a metodologia de atendimento hospitalar, bem como a cirurgia sob a supervisão de um médico experiente e será treinado para o monitoramento dos pacientes. A avaliação estatística será realizada por estatístico profissional. O investigador principal tem inúmeras experiências com estudos clínicos e publicou seus resultados em periódicos. Outros equipamentos específicos não são necessários para o procedimento do estudo.

Conclusão O estudo prospectivo randomizado duplo-cego proposto fornecerá resultados claros avaliando o efeito da administração da profilaxia ATB na incidência de ISC e outras IRAS no caso dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados de forma aguda. A análise dos fatores de risco e os custos do tratamento ajudarão a determinar o grupo de pacientes que se beneficiarão da profilaxia e vice-versa.

Resultados esperados e importância do projeto Os resultados do projeto serão usados ​​como pano de fundo para estabelecer o procedimento recomendado de administração de profilaxia antibiótica em cirurgia. Protocolo padronizado será introduzido para monitoramento de pacientes, incluindo monitoramento de infecções nosocomiais, que pode ser aplicado na prática cirúrgica geral. Um software universal simples será criado em termos de estudo que gerencie o banco de dados do paciente e, assim, permita uma avaliação simultânea rápida da qualidade dos cuidados de saúde. A redução respectiva da frequência de infecções nosocomiais deve resultar em benefício econômico significativo para a prática cirúrgica. Considerando que estudo prospectivo complexo semelhante não foi publicado em revistas nacionais e internacionais, publicação em revista de impacto; a análise socioeconômica será publicada especialmente em revistas médicas nacionais para que seja facilmente acessível.

O projeto deve auxiliar na prevenção de infecções hospitalares (IRAS) e na redução de sua gênese e, assim, aumentar o cuidado cirúrgico, encurtar a hospitalização e deve ter impacto em toda a sociedade.