Antibiotikaprofylakse i forebygging av infeksjoner på operasjonsstedet etter utvalgte akutte abdominale kirurgiske prosedyrer

Innledning Infeksjon relatert til kirurgisk prosedyre ble alltid ansett som hovedårsaken til dødelighet og sykelighet hos kirurgiske pasienter. ATB-profylakse har blitt gjennombruddet i kirurgisk praksis når det gjelder forebygging av kirurgiske postoperative komplikasjoner (Surgical Site Infection - SSI) og radikal forbedring av kirurgiske resultater. ATB-profylakse før intervensjonsprosedyrer utgjør imidlertid 1/3 av kostnadene for legemidler og er også potensielt farlig. Selv engangsbruk av antibiotika kan være årsak til utvikling av sykehusinfeksjon med uunnværlig dødelighet og kostbar behandling. Flere anbefalinger i verdensomspennende litteratur har blitt presentert i løpet av de siste 10 årene som gjaldt indikasjoner og administreringsvei for antibiotika før planlagt eller akutt kirurgisk prosedyre; indikasjoner for akutte prosedyrer utvides og det øker forbruket av antibiotika. Overdreven prehospital og sykehuseksponering for antibiotika er imidlertid relatert til utvikling av mikrobiell resistens som viser seg i høyere forekomst av sykehusinfeksjoner (helsehjelp - assosiert infeksjon - HAI) - urinveisinfeksjoner, lungebetennelse, kateterinfeksjon og andre sykdommer som forårsaket av Clostridium kolitt av svært virulent type. Dessuten antyder noen studier dårlig etterlevelse av dosering og timing av antibiotikaprofylakse som kun forårsaker den negative effekten av profylakse uten positiv affeksjon av SSI. Denne kunnskapen og uenigheten førte oss til utarbeidelse av protokoll for prospektiv randomisert placebokontrollert studie som kan være grunnlaget for korrekt kirurgisk praksis i etterforskerens tilstander.

Målet med prosjektet Målet med denne prospektive randomiserte placebokontrollerte studien er å bevise den positive effekten av antibiotikaprofylakse på forekomsten av SSI hos pasienter med sammenlignbar risiko for å utvikle andre sykehusinfeksjoner ved akutte abdominale prosedyrer for diagnose som blindtarmbetennelse, ileus av tynntarm og mage eller tynntarmsperforering og dermed med utelukkelse av tertiær peritonitt. Sekundært mål er å identifisere gruppen pasienter der risikoen for å utvikle sykehusinfeksjon overstiger nytten av ATB-profylakse. Tertiært mål er å vurdere om preoperativ mikrobiell screening har sin betydning for reduksjon av HAI. Etter å ha sammenlignet de økonomiske kostnadene ved terapi (inkludert SSI og HAI generelt) vil det være mulig å sende inn bakgrunn for forslag til anbefalt prosedyre for administrering av antibiotikaprofylakse ved de vanligste akuttkirurgiske prosedyrene med hensyn til risikofaktorer for oppkomst av sykehusinfeksjoner. En slik prospektiv randomisert placebokontrollert studie har ikke blitt utført i Tsjekkia; videre studie med lignende målgrupper av pasienter (svært vanlig i kirurgisk praksis) er ikke publisert i verdenslitteraturen.

Hypotese Riktig administrert antibiotikaprofylakse før akutte abdominale prosedyrer reduserer frekvensen av SSI. Det kan øke hyppigheten av alvorlige sykehusinfeksjoner i risikogruppen av pasienter. Rasjonell bruk av antibiotikaprofylakse bør imidlertid føre til reduksjon av forekomsten av sykehusinfeksjoner med kliniske og sosioøkonomiske konsekvenser, inkludert forebygging av fryktede alvorlige infeksjoner assosiert med helsetjenester (HAI).

Metodikk

Metoden er rettet mot:

1. Vurdere effekten av risiko for utvikling av sykehusinfeksjoner på vegne av pasienten (ASA, sykelighet, relevans av den faktiske sykdommen, mikrobiell screening rettet mot samfunnsinfeksjon, BMI, tidligere sykehusinnleggelse i helseinstitusjon).
2. Vurdere perioperativ påvirkning på opprinnelsen til sykehusinfeksjoner (korrekt administrering av ATB-profylakse-protokollkontroll, perioperativ påvirkning - blodtap, kroppstemperatur, forlengelse av betennelse, SIRS synger, operasjonsvarighet, intensivavdeling, mikrobiell profil, analgesi, fysioterapi, komplikasjoner evaluering).
3. Vurdere påvirkningen av ATB hvis disse er riktig administrert på opprinnelsen til SSI ved akutte prosedyrer (lengde på sykehusinnleggelse, behandlingslengde og komplikasjoner).
4. Langsiktige og sosioøkonomiske konsekvenser av SSI (60 dagers oppfølging, livskvalitetsvurdering), standardforslag. Etter fullført pasientovervåking vil analysen av kostnadene for sykehusinnleggelse inkludert medisinering, kirurgi og postoperativ poliklinisk kontroll bli utført ved hjelp av sykehusets informasjonssystem.

Passende pasienter som skal inkluderes i studien er alle pasienter med følgende diagnose operert på stedet: Akutt blindtarmbetennelse (klassisk eller laparoskopisk appendektomi), ileus i tynntarmen (adhesiolyse, enterotomi med sug eller reseksjon av tynntarm), perforert mage eller duodenal sår (klassisk eksisjon av sår og sutur av GIT-veggen), dvs. pasienter uten stercoral peritonitt. Pasienten vil definitivt bli inkludert hvis de signerte det preoperative informerte samtykkeskjemaet som de var i stand til å forstå godt og hvis diagnose ble bekreftet under operasjonen. Pasienter vil bli ekskludert hvis de er yngre enn 18 år, gravide kvinner og pasienter med kjent allergi mot administrert ATB og også hvis deres mentale tilstand ikke tillater passende instruksjoner og signering av informert samtykke og ytterligere pasienter som brukte ATB i løpet av de siste 2 ukene.

Preoperativ pleie, faktisk kirurgisk prosedyre og påfølgende postoperativ pleie er ikke direkte gjenstand for undersøkelse og vil bli utført i henhold til så langt kjente prosedyrer.

Pasienten vil bli administrert terapeutisk middel (antibiotika) eller placebo i form av intravenøs infusjon 60 minutter før den kirurgiske prosedyren på grunn av mistanke om ovennevnte diagnose. Hvis operasjonen varer i mer enn 3 timer, vil infusjonen gjentas. Etter analyse av de vanligste patogenene i individuell klinisk diagnose, valgte mikrobiolog følgende preparater: Akutt blindtarmbetennelse - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazol (Avrazor 1g), perforert sår - Aminopenicillin + hemmer (Amoksiklav 2,4 g) + Fluconazol i.v. av tynntarm - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Metronidazol (Avrazor 1g). Kirurgen vil bekrefte den sikre diagnosen under operasjonen som vil bekrefte den definitive inkluderingen i studien. Kirurg vil ikke være tilstede fortynning eller administrering av midlet. Ingen fra pasientens tilstedeværende studiepersonell vil ikke være i stand til å skille om pasienten har fått antibiotika eller saltvann. Profylaksen vil bli forlenget i 24 timer i vanlig halvdose ifølge publikasjonskilder.

Randomisering vil bli utført ved hjelp av generator av tilfeldige tall. Denne sekvensen vil bli innlemmet i enkel digital pasientdatabase internettilgang som vil være passordbeskyttet. En utdannet ICU-sykepleier vil kun legge inn grunnleggende pasientdata, og systemet vil selv bestemme om det skal tilberedes placebo eller fortynnet antibiotika. Siden det øyeblikket vil denne informasjonen være konfidensiell og programvare vil kun være tilgjengelig for å legge inn andre overvåkede parametere. Inndeling i enkeltgrupper vil foregå i interimskontroller etter seks måneders intervaller og endelig inndeling etter avsluttet studie. Totalt vil det være 2 hovedgrupper og 6 undergrupper og de 3 undergruppene i henhold til individuell diagnose, hver med 1 kontrollgruppe. Hvis alvorlig komplikasjon (allergireaksjon) oppstår, kan hovedetterforskeren avdekke blindingen ved å bruke et spesifikt passord; systeminngang vil automatisk bety ekskludering av pasienten fra studien.

Pasienter vil bli utskrevet fra sykehuset basert på kriterier (avtale med pasienten, uten tegn til alvorlig infeksjon (SIRS), tilstrekkelig oralt inntak, tilstrekkelig smertestillende med orale analgetika, vil kunne behandles i poliklinisk avdeling); pasienten vil bli behandlet som poliklinisk i tilfelle komplikasjoner; pasienter vil bli avhørt på telefon ved ukomplisert forløp og de vil bli bedt om å fylle ut livskvalitetsspørreskjema (SF36) på dag 30 og 60.

Demografiske data om inkluderte pasient- og overvåkede data vil bli registrert på spesialkort og overført i den spesifikt opprettede programvaren til videre behandling.

Etterforskerne antar å inkludere totalt 500 pasienter i løpet av 3 år.

Tidsplan:

1. år av prosjektet: opprettelse av randomiseringsprogrammet, personalutdanning, programvareutvikling, inkludering av 130 pasienter med blindtarmbetennelse, 18 pasienter med ileus i tynntarm og 35 pasienter med perforasjon av ulcerøs sykdom. Databehandling. Resultatene vil bli evaluert på slutten av året.
2. år av prosjektet: Inkludering av 130 pasienter med blindtarmbetennelse, 18 pasienter med ileus i tynntarm og 35 pasienter med perforasjon av ulcerøs sykdom. Dataanalyse vil bli utført og undergruppeanalyse og delresultater vil bli bearbeidet og presentert.
3. år av prosjektet: Inkludering av 90 pasienter med blindtarmbetennelse, 14 pasienter med ileus i tynntarm og 30 pasienter med perforasjon av ulcerøs sykdom. Følge opp oppsigelse. Definitiv datainnsamling, analyse, resultatevaluering inkludert økonomisk analyse. Standard forslag. Presentasjon i nasjonale og internasjonale fora, publikasjoner.

Hovedetterforskeren vil anvende den opprettede protokollen og vil kontinuerlig kontrollere dens etterlevelse, inkludert tidsplan, vil behandle midlertidige data, vil evaluere datasamsvar med litteratur og vil forberede presentasjonen og publisering og behandle de endelige resultatene. 2. medarbeider garanterer den mikrobiologiske delen av prosjektet; 3. og 4. medarbeidere vil samle ganske store mengder data og legge dem inn i opprettet system. 5. og 6. medarbeidere vil kontrollere inkludert passende pasienter i studien (det betyr akutt prosedyre), % av inkluderte pasienter av antall egnede pasienter er et viktig kriterium for betydningen av innsamlede data. De samarbeider også om presentasjonsdatabehandling. 7. medarbeider kontrollerer riktigheten av datainnsamlingen. 5 spesifikt utdannede uavhengige sykepleiere som ikke møter til pasienten (24 timers tjeneste) vil tilberede infusjoner for pasienter i henhold til innhentede randomiseringsdata - placebo eller overvåket gruppe. Administrativ medarbeider vil velge data fra informasjonssystemet og pasientenes filer, arkivere og velge studiekort og overvåke at de fullføres korrekt.

Metoder for datainnsamling Datainnsamling vil bli utført i form av preoperativ undersøkelse: Demografiske data (alder, diagnose, komorbiditet uttrykt ved skår - ASA, BMI, blodtelling, CRP), mikrobiologiske prøver for påvisning av påvirkning av samfunnspatogener, spesielt tilstedeværelse av multiresistente patogener - Clostridium difficile vil bli ettersøkt.

I operasjonsforløp: evaluering av perioperativt funn, SSI-risiko 0-3 poeng; kontaminasjonsskåring I-IV, kroppstemperaturovervåking (BT), blodtap (inkludert veiing av skjermer), lengde på operasjonen.

I postoperativ periode vil det bli registrert: antall transfusjonspreparater, antall dager på UPV, dager på ICU, oralt inntak, fysioterapi, invasive innløp (perifert venekateter, permanent urinkateter, nasogastrisk sonde, dren) og kvalitet på analgesi (Visual Analog) Skala - VAS).

Ved utskrivning: innsamling av prøver for mikrobiologisk undersøkelse, registrering av SSI-forekomst og annen HAI definert i henhold til kriterier fra National Healthcare Safety Network (NHSN), fullføring av vurdering av livskvalitetsspørreskjema (SF36).

Etter utskrivning: komplikasjoner vil bli registrert til dag 30 og 60 (SSI og HAI), livskvalitetsvurdering. Etter fullført pasientovervåking vil analysen av kostnadene for sykehusinnleggelse inkludert medisinering, kirurgi og postoperativ poliklinisk kontroll bli utført ved hjelp av sykehusets informasjonssystem.

Statistikk:

Sykelighet som varierer fra 15 til 20 %, vurderer etterforskerne 10 % som en klinisk signifikant reduksjon. Minimum omfang av hver samling er 118 når man tar i betraktning 5 % signifikansnivå for ensidig test og testeffekt 70 %; minimal grad av hver samling for del av nosokomial infeksjon 6-10 % er 234 ved klinisk signifikant reduksjon med 5 %. Estimater av antall som kreves for påvisning av klinisk forskjell på to dager (standardavviksestimat 2,6 for blindtarmbetennelse henholdsvis 3,2 for perforering og 2,3 for ileus i tynntarm) fører til verdier 36, 47 og 25 personer i hver gruppe. Totalt antall for hvert sett er 250 personer og det oppfyller kriteriene ovenfor, og området 175, 50 og 25 i hver undergruppe er tilstrekkelig. Gruppehomogenitet vil bli sammenlignet basert på beskrivende statistiske metoder; risikofaktorer vil bli evaluert ved bruk av regresjonsanalyse og multivariant analyse. Ved sammenligning av grunnleggende faktorer s

Pasientinformert samtykke (kortversjon, fullstendig versjon ble godkjent av etisk komité og er vedlagt i vedlegg): Studiebeskrivelse: Hver kirurgisk prosedyre har sin egen risiko, såkalte postoperative infeksjonskomplikasjoner. En mulighet for å forhindre disse komplikasjonene er forebyggende administrering av antibiotika rett før prosedyren - såkalt antibiotika (ATB) profylakse. Det er ingen klare bevis for positiv effekt av ATB profylaktisk bruk i enkelte akutte kirurgiske prosedyrer. På den annen side har introduksjon av ATB-profylakse sine komplikasjoner. Studiemål: Målet med studien er å anbefale hvorvidt administrering av ATB-profylakse i gitte tilfeller har positiv effekt på reduksjon av forekomst av postoperative infeksjonskomplikasjoner og om denne fordelen er høyere enn risiko knyttet til ATB-administrasjon. Inkludering i studie og konduktans: Enkel inkludering er kun basert på pasientens beslutning (ca. 500 pasienter). Studiedeltakelse vil bli tilbudt pasienter som skal opereres på grunn av akutt blindtarmbetennelse, perforert mage eller duodenalsår eller på grunn av ileus i tynntarm. Gravide og ammende kvinner er ekskludert fra studien. Etter pasientens samtykke med studiedeltakelse vil det intravenøse preparatet administreres som inneholder aktivt stoff (antibiotika) eller placebo (kun saltvann). Begge administrerte stoffene er registrerte preparater administrert for gitt formål i allmennpraksis. Sjansen for påføring av enten aktivt preparat og eller placebo er 50:50. Pasienten vil bli forespurt telefonisk om konkrete postoperative komplikasjoner på dag 30 og 60 etter operasjonen. Ved mistanke om komplikasjon vil pasienten bli undersøkt og behandlet etter standard prosedyre. Han vil videre bli bedt om å fylle ut spørreskjema om livskvalitet. Helserisiko: Denne studien er ikke relatert til praktisk talt noen overdreven risiko. ATB og placebo administrasjon påvirker ikke på noen måte det kirurgiske inngrepet eller postoperativ behandling. Ikke-invasiv prøvetaking for dyrking (urinsamling, sputumsamling -sekresjon fra luftveisslimhinnen, utstryk fra svelg og avføring). Erstatning for legemsbeskadigelse: Dersom pasienten forplikter seg til å studere legens instruksjoner og hans/hennes team og helseskade på pasienten oppstår som følge av administrering av preparater, vil studiesponsor dekke alle kostnader for behandling av denne skaden som ikke dekkes av pasientens helseforsikring. Pasienterklæring: Jeg, undertegnede, er enig i min deltakelse i studien. Jeg er eldre enn 18 år. Jeg ble informert i detalj om målet med studiet, prosedyrene og hva det forventes av meg. Studielegen forklarte meg de forventede fordelene og mulige helserisikoer. Jeg erkjenner at utført studie er en undersøkelsesaktivitet. Studien er randomisert og derfor anerkjenner jeg muligheten for tilfeldig tildeling i individuelle grupper som er forskjellige i terapi. Jeg forsto det fullt ut, og jeg har muligheten til å stille flere spørsmål som ble besvart tilfredsstillende for meg. Jeg informerte studieleder om alle mine sykdommer og medisiner som jeg har tatt i løpet av de siste 28 dagene, og også om medisiner jeg tar for øyeblikket. Jeg erklærer at jeg vet at jeg er gravid på tidspunktet for inkludering i studien. Jeg forsto at jeg kan avbryte eller trekke tilbake min deltakelse i studien når som helst uten å påvirke forløpet av min videre behandling. Mine personopplysninger vil bli holdt i full konfidensialitet etter studieregistrering i henhold til gjeldende lover i Tsjekkia. Basert på mitt gitte samtykke kunne min opprinnelige medisinske informasjon få tilgang til autoriserte innhentede data av sponsorrepresentanter, uavhengige etiske komiteer og internasjonale eller lokale kompetente myndigheter (Statens institutt for narkotikakontroll i Tsjekkia). Konfidensialitetsbeskyttelse av personopplysninger er garantert i disse tilfellene. Det vil ikke være noen kostnad for meg for min deltakelse i studiet, og samtidig studieregistrering er ikke relatert til noen økonomisk belønning. Jeg forsto at navnet mitt aldri vil være til stede i rapporter om denne studien. (dato, navn, signatur) Samarbeid Arbeidssted for medarbeider deltar i etterutdanning; medarbeider er anerkjent kirurgisk ekspert og er derfor garanti for korrekt studiegjennomføring og resultater i praksis; samarbeidet bekreftes etter avtale.

Diskusjon Investigators arbeidssted vil gjennomføre en intern retrospektiv studie som omhandler SSI hos pasienter med blindtarmbetennelse og magesårperforasjon. Det vil bli utført 180-200 akutte blindtarmsoperasjoner hvert år med SSI-frekvens 2,5 - 18,5 % avhengig av kontaminering. Pasientgruppe med magesårperforasjon vil bli evaluert tilsvarende (n=42) med SSI 14,3 %, total sykelighet 35 % og mortalitet 11,9 %. Alle disse dataene samsvarer med resultater fra verdenslitteraturen, men det er mulig at etter retrospektiv vurdering vil korrekt overvåking av ATB-profylakse (40 % compliance) og pasientstratifisering redusere frekvensen av komplikasjoner.

Informasjon Arbeidsstedet til designeren utfører hundrevis av de ovennevnte operasjonene som en forutsetning for fullføring av studien tar sikte på. Spesielt ung kirurg vil delta i denne studien som vil administrere metodikk for sykehusbehandling så vel som kirurgi under tilsyn av erfaren lege og vil utdanne seg til pasientovervåking. Statistisk evaluering vil bli utført av profesjonell statistiker. Hovedetterforsker har mange erfaringer med kliniske studier og hun/hun publiserte sine resultater i tidsskrifter. Annet spesifikt utstyr er ikke nødvendig for studieprosedyre.

Konklusjon Foreslått prospektiv randomisert dobbeltblindet studie vil gi klare resultater som vurderer effekt av administrering av ATB-profylakse på forekomst av SSI og annen HAI ved de vanligste akutt utførte kirurgiske inngrepene. Risikofaktoranalyse og kostnader for behandling vil hjelpe til med å bestemme pasientgruppen som vil ha nytte av profylakse og omvendt.

Forventede resultater og betydning av prosjektet Prosjektresultater vil bli brukt som bakgrunn for å etablere anbefalt prosedyre for antibiotikaprofylakseadministrasjon i kirurgi. Standardisert protokoll vil bli introdusert for pasientovervåking inkludert monitorering av sykehusinfeksjoner som kan brukes i generell kirurgisk praksis. Det vil bli laget enkel universal programvare i form av studier som administrerer pasientdatabase og dermed muliggjør rask samtidig vurdering av helsevesenets kvalitet. Respektive reduksjon av frekvensen av sykehusinfeksjoner bør resultere i betydelig økonomisk fordel for kirurgisk praksis. Med hensyn til at lignende kompleks prospektiv studie ikke har blitt publisert i nasjonale og internasjonale magasiner, publisering i impact journal; Sosioøkonomiske analyser vil bli publisert spesielt i nasjonale medisinske tidsskrifter, slik at den vil være lett tilgjengelig.

Prosjektet skal hjelpe til med forebygging av sykehusinfeksjoner (HAI) og reduksjon av deres opprinnelse og dermed øke kirurgisk behandling, forkorte sykehusinnleggelse og bør ha innvirkning på hele samfunnet.