Антибиотикопрофилактика в профилактике инфекций области хирургического вмешательства после некоторых неотложных абдоминальных хирургических вмешательств

Введение Инфекция, связанная с хирургическим вмешательством, всегда считалась основной причиной смертности и заболеваемости хирургических больных. Профилактика АТБ стала прорывом в хирургической практике с точки зрения предотвращения хирургических послеоперационных осложнений (инфекция области хирургического вмешательства - ИОХВ) и радикального улучшения результатов хирургического вмешательства. Однако профилактика АТБ до проведения интервенционных процедур составляет 1/3 стоимости лекарственных средств, а также является потенциально опасной. Даже однократное применение антибиотика может стать причиной развития внутрибольничной инфекции с неизбежной летальностью и дорогостоящим лечением. За последние 10 лет в мировой литературе было представлено несколько рекомендаций, касающихся показаний и пути введения антибиотиков до плановой или неотложной хирургической процедуры; расширяются показания к неотложным процедурам и увеличивается потребление антибиотиков. Чрезмерное догоспитальное и больничное воздействие антибиотиков, однако, связано с развитием микробной резистентности, которая проявляется в более высокой частоте внутрибольничных инфекций (медицинская помощь - ассоциированная инфекция - HAI) - инфекций мочевыводящих путей, пневмонии, катетерной инфекции и других заболеваний, таких как вызванный Clostridium колит. по высоковирулентному типу. Более того, некоторые исследования предполагают плохое соблюдение режима дозирования и сроков антибиотикопрофилактики, что вызывает только отрицательный эффект профилактики без положительного влияния на ИОХВ. Это знание и разногласия привели нас к разработке протокола проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, которое могло бы стать основой для правильной хирургической практики в условиях исследователя.

Цель проекта Целью данного проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования является доказательство положительного влияния антибиотикопрофилактики на заболеваемость ИОХВ у пациентов с сопоставимым риском развития других внутрибольничных инфекций в случае острых абдоминальных процедур для диагностики, таких как аппендицит, кишечная непроходимость тонкой кишки и желудка или перфорация тонкой кишки и, таким образом, с исключением третичного перитонита. Вторичная цель — выявить группу пациентов, у которых риск развития внутрибольничной инфекции превышает пользу от профилактики АТБ. Третичная цель состоит в том, чтобы оценить, имеет ли значение предоперационный микробный скрининг для уменьшения ИСМП. После сопоставления финансовых затрат на терапию (в том числе ИОХВ и ИСМП в целом) можно будет представить обоснование для предложения рекомендуемой методики назначения антибиотикопрофилактики при наиболее распространенных острых оперативных вмешательствах с учетом факторов риска генеза внутрибольничных инфекций. Такое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в Чешской Республике не проводилось; дальнейшие исследования с аналогичной целевой группой пациентов (очень распространенные в хирургической практике) в мировой литературе не публиковались.

Гипотеза. Правильно назначенная антибиотикопрофилактика перед неотложными абдоминальными вмешательствами снижает частоту ИОХВ. Это может увеличить частоту тяжелых внутрибольничных инфекций в группе риска у пациентов. однако рациональное использование антибиотикопрофилактики должно привести к снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями с клиническими и социально-экономическими последствиями, включая предотвращение опасных тяжелых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСБ).

Методология

Метод направлен на:

1. Оценка влияния рисков на развитие внутрибольничных инфекций со стороны пациента (АСА, заболеваемость, актуальность фактического заболевания, микробный скрининг, направленный на внебольничную инфекцию, ИМТ, предыдущая госпитализация в лечебное учреждение).
2. Оценка периоперационного влияния на генез нозокомиальных инфекций (корректное назначение АТБ, профилактика - протокольный контроль, периоперационные влияния - кровопотеря, температура тела, распространенность воспаления, признаки SIRS, продолжительность операции, пребывание в ОРИТ, микробный профиль, обезболивание, физиотерапия, осложнения оценка).
3. Оценка влияния АТБ при правильном введении на генез ИОХВ при неотложных процедурах (длительность госпитализации, длительность лечения и осложнения).
4. Долгосрочные и социально-экономические последствия ИОХВ (60 дней наблюдения, оценка качества жизни), стандартное предложение. После завершения наблюдения за пациентом будет проведен анализ стоимости госпитализации, включая медикаменты, операцию и послеоперационный амбулаторный контроль с использованием информационной системы больницы.

Подходящими пациентами для включения в исследование являются все пациенты со следующим диагнозом, оперированным на месте: острый аппендицит (классическая или лапароскопическая аппендэктомия), кишечная непроходимость тонкой кишки (спаечный лизис, энтеротомия с отсасыванием или резекцией тонкой кишки), перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки. язва (классическое иссечение язвы и ушивание стенки ЖКТ), т.е. больные без стеркориального перитонита. Пациент будет обязательно включен, если он подписал предоперационную форму информированного согласия, которую он смог хорошо понять, и чей диагноз был подтвержден во время операции. Пациенты будут исключены, если они моложе 18 лет, беременные женщины и пациенты с известной аллергией на вводимый ATB, а также если их психическое состояние не позволяет провести соответствующий инструктаж и подписать информированное согласие, а также другие пациенты, которые использовали ATB в курс последние 2 недели.

Предоперационный уход, фактическая хирургическая процедура и последующий послеоперационный уход не являются непосредственным предметом изучения и будут проводиться в соответствии с известными до сих пор процедурами.

Пациенту будет введено терапевтическое средство (антибиотик) или плацебо в виде внутривенной инфузии за 60 минут до операции в связи с подозрением на вышеуказанный диагноз. Если операция длится более 3 часов, инфузию повторяют. После анализа наиболее частых возбудителей в индивидуальном клиническом диагнозе микробиолог выбрал следующие препараты: Острый аппендицит - Цефуроксим (Зинацеф 1,5 г) + Орнидазол (Авразор 1 г), прободная язва - Аминопеницилин + ингибитор (Амоксиклав 2,4 г) + Флуконазол 800 мг в/в, кишечная непроходимость тонкой кишки - Цефуроксим (Зинацеф 1,5 г) + Метронидазол (Авразор 1 г). Хирург подтвердит определенный диагноз во время операции, что подтвердит определенное включение в исследование. Хирург не будет присутствовать при разбавлении или введении препарата. Никто из персонала, присутствовавшего при исследовании пациента, не сможет отличить, вводили ли пациенту антибиотик или физиологический раствор. Согласно источникам публикации, профилактика будет продлена на 24 часа в обычной половинной дозе.

Рандомизация будет проводиться с помощью генератора случайных чисел. Эта последовательность будет включена в простую цифровую базу данных пациентов через Интернет, доступ к которой будет защищен паролем. Одна обученная медсестра отделения интенсивной терапии введет только основные данные пациента, а система сама определит, следует ли приготовить плацебо или разбавленный антибиотик. С этого момента эта информация будет конфиденциальной и программное обеспечение будет доступно только для ввода других контролируемых параметров. Разделение на отдельные группы будет проводиться во время промежуточного контроля с интервалом в шесть месяцев, а окончательное деление – после завершения обучения. Всего будет 2 основные группы и 6 подгрупп и эти 3 подгруппы согласно индивидуальному диагнозу каждая с 1 контрольной группой. В случае тяжелого осложнения (аллергическая реакция) главный исследователь может вскрыть ослепление с помощью специального пароля; вход в систему будет автоматически означать исключение пациента из исследования.

Пациенты будут выписаны из больницы на основании критериев (согласие пациента, отсутствие признаков тяжелой инфекции (SIRS), достаточный пероральный прием, достаточная анальгезия пероральными анальгетиками, возможность лечения в амбулаторных условиях); пациент будет лечиться амбулаторно в случае осложнений; при неосложненном течении пациенты будут опрошены по телефону и им будет предложено заполнить анкету качества жизни (SF36) на 30-й и 60-й день.

Демографические данные о включенных пациентах и ​​данные мониторинга будут записываться в специальные карты и передаваться в специально созданное программное обеспечение для дальнейшей обработки.

Исследователи предполагают включить в исследование всего 500 пациентов в течение 3 лет.

График:

1. год реализации проекта: создание программы рандомизации, обучение персонала, создание программного обеспечения, включение 130 пациентов с диагнозом аппендицит, 18 пациентов с непроходимостью тонкой кишки и 35 пациентов с перфорацией язвенной болезни. Обработка данных. Результаты будут оцениваться в конце года.
2. Год реализации проекта: Включено 130 пациентов с диагнозом аппендицит, 18 пациентов с кишечной непроходимостью тонкой кишки и 35 пациентов с перфорацией язвенной болезни. Будет проведен анализ данных, анализ подгрупп и частичные результаты будут обработаны и представлены.
3. Год реализации проекта: Включено 90 пациентов с диагнозом аппендицит, 14 пациентов с кишечной непроходимостью тонкой кишки и 30 пациентов с перфорацией язвенной болезни. Последующее прекращение. Сбор определенных данных, анализ, оценка результатов, включая финансовый анализ. Стандартное предложение. Представление на национальных и международных форумах, публикации.

Главный исследователь применит созданный протокол и будет постоянно контролировать его соответствие, включая график, будет обрабатывать промежуточные данные, оценивать соответствие данных литературным данным, готовить их презентацию и публикацию и обрабатывать окончательные результаты. 2-й сотрудник обеспечивает микробиологическую часть проекта; 3-й и 4-й сотрудники соберут достаточно большой объем данных и внесут их в созданную систему. 5-й и 6-й сотрудники будут контролировать включение соответствующих пациентов в исследование (имеется в виду неотложная процедура), % включенных пациентов от числа подходящих пациентов является важным критерием значимости собранных данных. Они также сотрудничают в обработке данных презентации. 7-й сотрудник контролирует правильность сбора данных. 5 специально обученных независимых медсестер, которые не посещают пациента (обслуживание 24 часа), будут готовить инфузии для пациентов в соответствии с полученными данными рандомизации - плацебо или контролируемая группа. Административный работник отбирает данные из информационной системы и карт пациентов, подшивает и выбирает учебные карты и контролирует их правильное заполнение.

Средства сбора данных Сбор данных будет проводиться в рамках предоперационного обследования: Демографические данные (возраст, диагноз, сопутствующая патология, выраженная в баллах - ASA, ИМТ, анализ крови, СРБ), микробиологические образцы для выявления влияния внебольничных возбудителей, особенно наличие полирезистентных возбудителей - будет проводиться поиск Clostridium difficile.

В ходе операции: оценка периоперационных находок, риск ИОХВ 0-3 балла; I-IV балльная контаминация, мониторинг температуры тела (ТТ), кровопотеря (включая взвешивание сеток), длительность операции.

В послеоперационном периоде будут регистрироваться: количество трансфузионных препаратов, количество дней на УПВ, дней в ОИТ, пероральный прием, физиотерапия, инвазивные входы (периферический венозный катетер, постоянный мочевой катетер, назогастральный зонд, дренажи) и качество обезболивания (визуальный аналог). Масштаб - ВАШ).

При выписке: сбор образцов для микробиологического исследования, учет заболеваемости ИОХВ и других ИСМП, определенных в соответствии с критериями Национальной сети безопасности здравоохранения (NHSN), заполнение опросника оценки качества жизни (SF36).

После выписки: осложнения будут регистрироваться до 30 и 60 дней (ИОХВ и ИСМП), оценка качества жизни. После завершения наблюдения за пациентом будет проведен анализ стоимости госпитализации, включая медикаменты, операцию и послеоперационный амбулаторный контроль с использованием информационной системы больницы.

Статистика:

Заболеваемость, которая колеблется от 15 до 20%, исследователи считают 10% клинически значимым снижением. Минимальный объем каждой коллекции составляет 118 при учете 5% уровня значимости для одностороннего теста и мощности теста 70%; минимальная протяженность каждой коллекции для доли внутрибольничной инфекции 6-10% составляет 234 при клинически значимом снижении на 5%. Оценки чисел, необходимых для выявления клинической разницы в два дня (оценка стандартного отклонения 2,6 для аппендицита соответственно 3,2 для перфорации и 2,3 для кишечной непроходимости тонкой кишки), приводят к значениям 36, 47 и 25 человек в каждой группе. Общее количество для каждого набора составляет 250 человек, и оно соответствует вышеуказанным критериям, а диапазоны 175, 50 и 25 в каждой подгруппе достаточны. Однородность групп будет сравниваться на основе методов описательной статистики; факторы риска будут оцениваться с использованием регрессионного анализа и многовариантного анализа. При сравнении основных факторов p

Информированное согласие пациента (краткая версия, полная версия одобрена комитетом по этике и содержится в приложении): Описание исследования: Каждая хирургическая процедура имеет свой собственный риск так называемых послеоперационных инфекционных осложнений. Одной из возможностей предотвращения этих осложнений является превентивное введение антибиотиков непосредственно перед процедурой – так называемая антибиотикопрофилактика (АТБ). Нет четких доказательств положительного эффекта профилактического применения АТБ при некоторых неотложных хирургических процедурах. С другой стороны, введение профилактики АТБ имеет свои сложности. Цель исследования: Целью исследования является рекомендация, оказывает ли в данных случаях положительное влияние назначение АТБ для профилактики на снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений и превышает ли эта польза риски, связанные с назначением АТБ. Включение в исследование и проведение: однократное включение осуществляется только по решению пациента (приблизительно 500 пациентов). Участие в исследовании будет предложено пациентам, которые будут оперированы по поводу острого аппендицита, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или по поводу непроходимости тонкой кишки. Из исследования исключаются беременные и кормящие самки. После согласия пациента на участие в исследовании внутривенно вводится препарат, содержащий действующее вещество (антибиотик) или плацебо (только физиологический раствор). Оба применяемых вещества являются зарегистрированными препаратами, применяемыми для данной цели в общей практике. Вероятность применения как активного препарата, так и плацебо составляет 50:50. О конкретных послеоперационных осложнениях пациента опрашивают по телефону на 30-й и 60-й день после операции. При подозрении на осложнение больной будет обследован и пролечен по стандартной методике. Далее ему будет предложено заполнить анкету о качестве жизни. Риски для здоровья: Это исследование практически не связано с каким-либо чрезмерным риском. Применение АТБ и плацебо никоим образом не влияет на хирургическую процедуру или послеоперационный уход. Неинвазивный сбор образцов для культивирования (сбор мочи, сбор мокроты-выделения со слизистой дыхательных путей, мазок из зева и кала). Компенсация за телесные повреждения: Если пациент обязуется ознакомиться с указаниями врача и его бригады и в результате введения какого-либо препарата возникнет ущерб здоровью пациента, спонсор исследования покроет все расходы на лечение этого ущерба, не покрываемые пациентом. медицинская страховка. Заявление пациента: Я, нижеподписавшийся, согласен с моим участием в исследовании. Я старше 18 лет. Меня подробно проинформировали о цели обучения, его процедурах и о том, чего от меня ждут. Врач-исследователь объяснил мне ожидаемую пользу и возможные риски для здоровья. Я признаю, что проведенное исследование является следственной деятельностью. Исследование является рандомизированным, и поэтому я признаю возможность случайного распределения в отдельные группы, которые различаются по терапии. Я полностью понял, и у меня есть возможность задать дополнительные вопросы, на которые я получил удовлетворительные ответы. Я сообщил ведущему исследование врачу обо всех своих заболеваниях и лекарствах, которые я принимал за последние 28 дней, а также о лекарствах, которые я принимаю в настоящее время. Я заявляю, что мне известно, что я беременна на момент включения в исследование. Я понял, что могу прекратить или отозвать свое участие в исследовании в любое время, не влияя на ход моего дальнейшего лечения. Мои личные данные будут храниться в полной конфиденциальности после зачисления на обучение в соответствии с действующим законодательством Чешской Республики. На основании моего согласия моя первоначальная медицинская информация может быть доступна для доступа к уполномоченным полученным данным представителям спонсора, независимым комитетам по этике и международным или местным компетентным органам (Государственный институт по контролю за наркотиками в Чешской Республике). В этих случаях гарантируется защита конфиденциальности персональных данных. Для меня не будет никаких затрат за мое участие в учебе, и одновременное зачисление в учебу не связано с каким-либо финансовым вознаграждением. Я понимал, что мое имя никогда не будет фигурировать в отчетах об этом исследовании. (дата, ФИО, подпись) Сотрудничество Рабочий сайт сотрудника участвует в послевузовском образовании; сотрудник является признанным специалистом в области хирургии и поэтому является гарантом правильного проведения исследования и применения результатов в практике; сотрудничество будет подтверждено соглашением.

Обсуждение На рабочем месте исследователя будет проведено внутреннее ретроспективное исследование ИОХВ у пациентов с аппендицитом и перфорацией язвы желудка. Ежегодно будет выполняться 180-200 острых аппендэктомий с частотой ИОХВ 2,5-18,5% в зависимости от контаминации. Группа пациентов с перфорацией язвы желудка будет оцениваться аналогично (n=42) с ИОХВ 14,3%, общей заболеваемостью 35% и смертностью 11,9%. Все эти данные коррелируют с данными мировой литературы, однако не исключено, что после ретроспективной оценки правильный мониторинг профилактики АТБ (40% комплаентность) и стратификация пациентов снизят частоту осложнений.

Информация Рабочий сайт дизайнера выполняет сотни вышеперечисленных операций, на которые и направлена ​​презумпция завершения исследования. В этом исследовании будет участвовать особенно молодой хирург, который будет управлять методологией стационарного лечения, а также хирургии под наблюдением опытного врача и будет обучен мониторингу пациентов. Статистическую оценку будет проводить профессиональный статистик. Главный исследователь имеет большой опыт проведения клинических исследований и опубликовал свои результаты в журналах. Другое специальное оборудование не требуется для процедуры исследования.

Заключение Предложенное проспективное рандомизированное двойное слепое исследование позволит получить четкие результаты, оценивающие влияние профилактического применения АТБ на частоту ИОХВ и других ИСМП при наиболее частых остро выполняемых хирургических вмешательствах. Анализ факторов риска и затрат на лечение поможет определить группу пациентов, которым будет полезна профилактика, и наоборот.

Ожидаемые результаты и значение проекта Результаты проекта будут использованы в качестве основы для разработки рекомендуемой процедуры профилактического применения антибиотиков в хирургии. Будет введен стандартизированный протокол наблюдения за пациентами, включая мониторинг нозокомиальных инфекций, который можно будет применять в общехирургической практике. Будет создано простое универсальное программное обеспечение с точки зрения исследования, которое управляет базой данных пациентов и, таким образом, позволяет быстро проводить параллельную оценку качества медицинской помощи. Соответствующее снижение частоты внутрибольничных инфекций должно привести к значительному экономическому эффекту хирургической практики. В связи с тем, что аналогичное комплексное проспективное исследование не публиковалось в национальных и международных журналах, публикация в импакт-журнале; социально-экономический анализ будет публиковаться, в частности, в национальных медицинских журналах, чтобы он был легко доступен.

Проект должен способствовать профилактике нозокомиальных инфекций (ВБИ) и уменьшению их генеза и, таким образом, увеличению хирургической помощи, сокращению времени госпитализации и должен иметь влияние на все общество.